杨帆 雷铁军
湖南省津市市人民医院CT室 415400
【摘 要】目的比较CT和MRI在直肠癌诊断及术前分期中的价值。方法选择27例经外科手术和病理证实的直肠癌病例，所有病人均于术前进行MRI和CT检查，MRI序列包括常规T1WI、T2WI及快速梯度回波脂肪抑制（FSPGR），CT采用平扫及动态增强扫描。观察肿瘤大小和信号，周围浸润及淋巴结增大情况，将影像观察结果与外科手术和病理诊断结果进行比较。结果T分期对于CT术前分期的准确度为88.9%、MRI为96.2%。CT诊断淋巴结转移的敏感度为24%，特异度为97.6%；MRI诊断淋巴结转移的敏感度为36%，特异度为97.6%。结论在直肠癌术前诊断及分期方面，MRI的作用优于CT。
【关键词】直肠癌；诊断；术前分期；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
目前，直肠癌术前分期常用的检查技术包括直肠镜、直肠超声、CT及MRI。MRI具有较高的软组织分辨力、多方位及无创性成像等特点，可为直肠癌病人术前分期提供更多的信息，从而得到越来越多外科医生的青睐。本研究通过分析MRI与CT在直肠癌诊断和术前分期中的作用，比较了两者术前分期的准确性。
1材料与方法
1.1临床资料 选择2015年1—12月经外科手术和病理检查证实的27例直肠癌病人。其中，男性19例，女性8例，年龄51～78岁，平均67岁。临床表现包括血便、便秘、腹痛、腹部不适，其中3例明显消瘦。所有病人均于术前行MRI及CT检查，并于检查后1～2周内手术切除病变。
1.2MRI检查 采用SignaHD3.0T全身扫描设备，8通道相控阵表面线圈成像。平扫常规做横断面T1WI及T2WI，层厚7mm，层间隔0.7mm，矢状面及冠状面做T1WI扫描。静脉注射钆对比剂（剂量0.1mmol/kg体质量，流率2mL/s）后，采用快速梯度回波脂肪抑制（FSPGR）序列于30、70、240s进行横断面三期增强扫描，层厚3.2mm，层间隔1.6mm。部分病例行矢状面及冠状面T1W扫描，扫描范围覆盖整个盆腔。
1.3CT检查 采用GELightspeed16层螺旋CT机。检查前1d少渣饮食或服适量缓泻剂，检查当天空腹。扫描范围包括上腹部及盆腔，常规层厚5mm，间隔5mm。静脉注射碘对比剂（优维显100mL）后进行三期增强扫描，扫描开始时间分别为动脉期30s，静脉期70s，延迟期240s。1.4影像分析 由两位影像专家共同分析MRI及CT影像，分别观察直肠肿瘤、肿瘤周围组织结构、盆腔淋巴结情况。MRI根据直肠壁各层受侵情况评价直肠肿瘤侵犯程度，采用TNM分类法[1]：T1肿瘤侵犯黏膜下组织；T2肿瘤侵犯固有肌层；T3肿瘤穿透固有肌层与浆膜下层，或者进入结直肠周围组织；T4肿瘤侵犯邻近器官或累及腹膜。CT主要根据直肠外壁是否光滑、周围脂肪密度是否升高评价肿瘤侵犯程度。将影像观察结果与术中所见和术后病理诊断进行对照分析。
图1-2 直肠癌T1N1，男，67岁。CT平扫（图1）显示直肠壁增厚，后外壁明显，外壁光整（箭头）；TWI（图2）显示直肠壁肌层低信号线清晰、连续（箭头）
图3-6 直肠癌T2N2，男，72岁。平扫CT（图3）显示直肠壁明显增厚，累及管壁一周；管壁边缘毛糙，直肠后方可见一肿大淋巴结（箭头），经病例证实为转移淋巴结。增强CT扫描（图4），肿瘤及淋巴结轻度强化。TWI（图5）显示直肠左侧壁不规则，肌层低信号环中断（长箭头），直肠右后方可见一淋巴结（短箭头），快速梯度回波脂肪抑制增强扫描（图6）显示直肠壁增厚、不规则，肿瘤和淋巴结明显不均匀强化（箭头）
2结果
2.1病理及CT分期 本组27例，术前经MRI与CT检查均诊断直肠癌。术后病理诊断：类癌1例，中分化腺癌7例，高分化腺癌13例，黏液腺癌3例，直结肠黏膜内高级别瘤变-绒毛管状腺瘤、灶性上皮高度异型增生、癌变各1例。术后病理分期[1]：T1期1例，T3期26例；MRI的术前T分期：T1期1例，T2期1例，T3期25例，MRI术前T分期的准确度为96.2%（26/27例）；CT的术前T分期：T2期3例，T3期24例，CT的术前T分期准确度为88.9%（24/27例）。
2.2淋巴结转移 本组病例手术发现直肠周围淋巴结共107个，其中病理诊断转移淋巴结25个。MRI术前检查发现11个增大淋巴结，并诊断为淋巴结转移，其中，9个为转移淋巴结，与病理相符；2个为反应性增大，MRI诊断淋巴结转移的敏感度为36%（9/25个），特异度为97.6%。CT术前检查发现8个增大淋巴结，其中，6个与病理相符，为转移淋巴结，2个为反应性增大，CT诊断淋巴结转移的敏感度为24%（6/25个），特异度为97.6%。
3讨论
在我国直肠癌的发病率逐年上升，其死亡率居恶性肿瘤的第5位。在发达国家其死亡率居常见恶性肿瘤的第3位。直肠癌一经确诊，常为中晚期，5a生存率仅为40%～50%。在进行直肠癌根治术时要对腹部及盆腔淋巴结进行清扫，广泛的淋巴结清除会引起功能性的损伤，例如性功能障碍，导致生活质量下降。近些年，随着生活水平的提高，人们对生活质量越来越重视，因此，术前了解肿瘤侵犯的深度及局部淋巴结转移情况，进行准确的术前分期，进而有针对性地制定个性化的治疗方案及选择合适的术式就显得非常重要。
3.1应用CT与MRI对直肠癌病人进行术前诊断与分期，同其他检查方法相比具有明显的优势。为了保证影像质量，CT与MRI检查前常规要求病人提前做好肠道准备，甚至清洁灌肠，并于检查前5min肌注20～40mg解痉剂，防止小肠蠕动，避免造成假象，同时使乙状结肠及直肠扩张。本研究通常情况下采用清洁灌肠，但因中晚期病人梗阻严重，病人非常痛苦而不能灌肠。对于这类病人，CT由于受到密度的限制，无法区分肿瘤与肠内容物，因而无法进行疾病的准确诊断，而MRI仍可进行检查，根据肿瘤与肠内容物的不同信号进行准确诊断[2]。
3.2较高的MRI软组织分辨力在以往诸多研究中，使用体部线圈，其空间分辨力较低。应用直肠内线圈后，分期准确率有所提高，可更清晰地显示直肠壁各层。然而，直肠内线圈扫描野小，直肠周围结构不能显示。近几年，随着MR扫描设备强大梯度系统的出现，尤其是相控阵线圈系统的问世，为临床提供了高空间分辨力和大扫描野影像，可以清晰显示直肠壁各层结构。肌层是肠壁的主要结构，在分期中起着关键性的作用。在MRI上，肌层表现为清晰的低信号环，该环不完整或中断代表肌层受侵，以此来区分T1期与T2期；肌层被穿透，直肠外壁不光滑、毛糙，轮廓不规则，或直肠周围脂肪信号不均，代表浆膜层受侵，肿瘤发展至T3期[3-5]。
CT用于直肠肿瘤分期受到一定限制。因为CT对不同组织的分辨依靠的是相邻组织的密度差异，直肠壁各层的密度均在软组织密度范围，密度差很小，因此CT无法判断肿瘤累及黏膜下层、肌层或浆膜层中的某一层，即无法区分T1、T2期肿瘤。CT主要通过观察直肠外壁是否光整，是否有毛刺或索条，是否有伸向腔外的肿块来判断肿瘤是否已穿透浆膜层。如具有上述征象，即提示肿瘤进入T3期；如直肠外壁光整，则提示T2期肿瘤。本组病例，MRI术前T分期的准确性高于CT，与以往文献报道一致。
参考文献：
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论文作者:杨帆,雷铁军
论文发表刊物:《航空军医》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/25
标签：直肠论文; 淋巴结论文; 直肠癌论文; 肿瘤论文; 术前论文; 病理论文; 浆膜论文; 《航空军医》2016年第11期论文;