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周德富 金黑鹰 指导:李柏年 南京中医药大学 南京市六合区中医院 江苏 ２１１５００【中图分类号】【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５６８－０２
导师李柏年教授,南京中医药大学兼职教授,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师.从事大肠肛门疾病的临床、科研、教学５０ 余载,擅长治疗各种肛肠疾病.李老在治疗便秘方面积累了丰富的经验,笔者跟师后收益良多,现将跟师学习治疗虚性便秘的经验总结如下:
１ 虚证便秘的病因病机虚性便秘多因年老体虚,气血亏虚,或热病之后,津液耗伤,或先天不足, 素体虚弱者,或产后失血过多导致.?医宗必读???大便不通说:“有老年津液干枯??皆能秘结”.李老认为虚证便秘多是以虚为主,因虚致实的本虚标实证候,病位在大肠,是各种原因引起的气血津液亏虚,肠道失润,推动无力,糟粕内停而导致便秘.主症为大便秘结不通,排便周期或排便时间延长,便时艰涩难行,粪质或干或软,肛门坠迫,屡欲登厕,虚坐努责而便出不畅.主要包括气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘、阳虚便秘及阴阳两虚的便秘[１].
２ 李老治疗虚证便秘的理论
２．１ 审症辩机李老认为,临证时要审症辩机,当辨气、血、阴、阳、虚、实.主症为大便或干或软,肛门坠迫,虽有便意,虚坐努责无力而排出困难,甚至脱肛,用力努挣则汗出短气,便后乏力,面白神疲,肢倦懒言,舌淡苔白,脉弱者属气虚;主症为大便干结,头晕目眩,心悸气短,健忘,口唇色淡,舌淡苔白,脉细者属血虚;主症为大便干结,状如羊屎,头晕耳鸣,两颧潮红,心烦少眠,五心烦热,潮热盗汗,舌红少苔,脉细数属阴虚;主症为大便干或软,但排出困难,面色晄白,四肢不温,小便清长,腹中冷痛,舌淡苔白,脉沉迟属阳虚. ２．２ 素体亏虚为本,秘结不通为标２．２．１ 脾胃虚弱 李老认为脾胃虚弱、后天失养是虚性便秘的根本.脾胃为“气血生化之源”,脾胃健则气血旺,津液充足,濡润肠道,大肠传导正常,则大便通畅.脾胃虚弱,津血亏虚,无以濡润肠道,则大便干结,艰涩难下,排出不畅;脾主运化,脾气虚,推动无力,大肠传导无力,则糟粕内停.２．２．２ 脾肾阳虚 肾司二便,为先天之本.命门火衰,肾阳亏虚,则无以温煦脾阳,不能鼓舞脾胃之气则大肠传导无力,阴寒内生,凝结于胃肠,津液不行, 大便艰涩难下,故大便难.
２．２．３ 肝肾阴虚 肝肾不足,阴津亏虚,肠道失于濡养,大便干结,则为便秘.２．２．４ 心肺气虚 心肺气虚,肃降无权,气机升降失常,无力推动,大肠失于传导,魄门难启,糟粕不行. ２．３ 气机郁滞、升降失调贯穿始终李老认为功能性便秘不管实证还是虚证,气机郁滞、升降失调是贯穿始终.虚证便秘的患者,或脾胃虚弱,或津血亏少,或脾肾阳虚,或肝肾阴虚,便秘日久,多伴有嗳气、呃逆,腹胀不适或有隐痛,排气后则舒适,均是气机不畅、升降失调、郁滞体内所致.脾胃同居中焦,脾升胃降,互为表里,为气机升降之枢纽,脾主升清,胃主降浊,脾胃虚弱,则升清降浊失常,腑气不通,发为便秘. 肺与大肠相表里,脾气升清,肺气肃降,则升降有序,气机得畅,胃气能和,肠腑得通.若肺失宣肃,气郁于肺,则中焦壅滞,肠腑闭塞不畅,糟粕难行,郁滞于体内,排出困难.肝气疏泄调畅,则脾胃功能协调,气机的升降有序,清气得升,浊气得降,升降出入相对平衡,大肠气顺则传导有度,糟粕下降,故大便有常.若肝气郁结,气机升降失常,则便干而滞涩难排.
２．４ 塞因塞用,以补治秘李老认为功能性便秘之根本多为“虚”,以虚为主,临床上多是因虚闭阻的真虚假实证.“逆者正治,从者反治”,反治法正是治疗此种因虚致实证的有效方法.虚性便秘治疗当以“塞因塞用”为原则,必因虚而行补法,但便秘是具有闭塞不通症状的病症,闭塞不通为标实,故治疗虚证便秘以“通”为辅.“六腑以通为用”,“腑病以通为补”.因此,单纯的攻下之法不可取,只有用补益药同时配合润下药,标本兼顾,从而使大便得润,腑气得降,方可奏效.
３ 李老对虚证便秘的辩治经验３．１ 调补脾肾兼以滋阴养血李老认为脾胃虚弱、后天失养是虚性便秘的根本.因此他十分重视补益脾胃,强调凡是虚证便秘的患者,均应在补益脾胃的基础上加减治疗.李老常用炒白术、太子参等健脾益气,重视白术的使用,白术归脾胃经,麸炒善补气健脾,为补气健脾第一要药,黄芪、太子参归脾肺经,既能健脾补中又能生津润肺,黄芪为补药之长,能补一身之气. 久病患者,伴面色晄白,形寒肢冷,腹中冷痛,小便清长,腰膝酸冷.证属肾阳亏虚者,则应温肾助阳.李老喜用肉苁蓉、乌药,温肾散寒止痛,肉苁蓉温肾助阳,润五脏,益精血,润肠道,乌药辛,温,入脾、肺、肾,散寒止痛.津亏血少者,李老喜用生地、玄参、当归,滋阴降火,养血生津.玄参、生地归肝、肾经, 清热凉血、养阴生津.当归补血活血,润燥滑肠,天麦冬入肺经,养阴润燥、清肺生津,常相须为用,滋肺阴以润大肠. ３．２ 润肠通腑为主,理气通滞为辅李老认为虚证便秘为本虚标实证,但仍为有形之邪引起的病证,故“实_______者泻之”.正气虚弱者,宜泻实而不伤正.故治疗便秘时必须注重保护人体的正气,对于虚证便秘的患者,忌用泻下通腑,药力竣猛的药物,以防伤正.故喜用润肠通便的药,以濡润大肠,促进大便缓缓而下,李老常用火麻仁、郁李仁、柏子仁、决明子、瓜蒌仁、肉苁蓉、何首乌润肠通便.火麻仁、郁李仁归脾、大肠经,润肠通便,常相须为用.柏子仁兼以养心安神,决明子兼以清肝泻火,瓜蒌仁兼以宽胸散结,肉苁蓉兼以温肾助阳,何首乌兼以养血滋阴. 在润肠通便的同时还应理气导滞,李老喜用青皮、陈皮、炒枳壳、炒枳实、郁金、乌药、延胡索等行气导滞,其中青皮、陈皮理气健脾,消积导滞,常相须为用.气滞轻,肝郁气滞为主者用炒枳壳,气滞重,肠腑积滞为主者用炒枳实. 郁金行气解郁.乌药行气导滞,温肾散寒.延胡索行气、活血、止痛,专止一身诸痛.
３．３ 调节气机枢纽,升降相因脾胃同居中焦,互为表里,脾升胃降,为气机升降之枢纽[２],脾的升清依赖肺的宣发肃降功能.肺与大肠相表里,通过脾肺的升降出入运动,使大肠气机调畅,以促进肠中糟粕的排出,乃顺应了“六腑以通为用”之性.故李老在健脾之上,重视调理肺气,治疗便秘时常加用宣肺、肃肺、清肺、润肺之品,表里同治,则相得益彰.桔梗归肺经,辛温升散,主利肺气,宽中理气,通利二便.清??王学权:“桔梗,开肺气之结,肺气开则腑气通”.栝楼仁、杏仁、枳实、厚朴宣降肺气以通秘结,即是所谓“开上窍以通下窍”、“开天气以通地气”.天冬和麦冬以滋阴润肺润肠,肺气降,则秘自通.另外,便秘日久,都情志抑郁,肝气郁结,肝失条达,肝郁气滞者,束缚气机的升降,与青陈皮、郁金等同用,以疏肝解郁,行气宽中. ４ 注重日常生活调理李老认为预防调护,为治便秘之基础,往往与情志、饮食偏嗜、久坐、生活习惯等密切相关.因此治病同时注重生活调理:(１)饮食适宜要规律,切勿暴饮暴食.(２)饮食方面要多食用富含膳食纤维的水果、蔬菜,刺激结肠的集团运动,加快粪便在肠道内运转速度.(３)每天做提肛运动,每天２次,每次４９ 下.(４)适当进行体育锻炼,提高身体的机能,促进肠道的蠕动,如跑步、快走等.(５)不能长期服用泻药,易导致病情加重.(６)养成定时排便习惯,如厕时不努挣.(７)调节情志,舒缓压力,增强治疗信心. ５ 病案举例孙某,女,８１岁,排便困难１５年,大便先干后软,需努挣,近５年来几乎无便意,７－１０日,需常服泻药方解,肛门坠胀,虚坐努责,有排便不尽感,神疲乏力,倦怠懒言,伴有腹胀,嗳气,无便血,无粘液,无恶心、呕吐,纳差,睡眠可,小便正常.肛门指检:努挣时粘膜充盈手指,收时肛门功能缓慢.诊断:便秘,辩证:脾虚气弱.治法:益气健脾,润肠通便.处方用药:太子参３０g,黄芪２０g,白术２０g,郁李仁１５g,柏子仁２０g,枳壳１５g.乌药１５g,郁金１５g,焦山楂１５g,六神曲１５g,甘草５g.服１４剂后,二诊:上述症状缓解,大便软,５－６日一行,仍觉腹胀,上方减六神曲,加青陈皮各１０g再服１４剂,三诊::腹胀缓解,大便质软成形,４日一行,便秘日久,难速愈,继以前方服药,酌情增减. ６ 结论李柏年教授在临床上治疗虚证便秘,以“塞因塞用,以补治秘”的为理论基础治之,以“健脾益肾,条畅气机,通腑润肠”为指导思想,抓住便秘的根本病机,标本兼治.气机升降理论是中医理论体系的重要组成部分,脾胃乃人体气机升降之枢,强调调补脾胃是治疗虚证便秘的基础. 参考文献[１] 金黑鹰．李柏年治疗虚证便秘的经验．辽宁中医杂志,２０１１,３８(７):１２８０[ －１２８１ ２] 章蓓,金黑鹰．李柏年肛肠病临证经验集[M ]．上海:上海科学技术出版社,２０１１:１５５．
论文作者:周德富 金黑鹰 指导:李柏年
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/26
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