张春艳吉勤王建明
（云南中医学院第一附属医院肾病科云南昆明650021）
作者简介：张春艳（1974-），女，黑龙江省明水县人，汉族，医学博士，副主任医师，研究方向：中医、中西医结合诊治肾脏疾病。【摘要】狼疮性肾炎是临床难治性疾病，云南省内科名中医孟如教授认为其病机阴虚为本、热毒为标，瘀血贯穿始终，并分期辨证施治，取得了满意的临床疗效。
【关键词】孟如;狼疮性肾炎;辨治经验
【中图分类号】R6923【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0312-02
孟如教授是云南省名中医，全国第二批名老中医学术经验继承工作指导老师，曾任云南省高校督学。孟教授从事中医临床、科研及教学50余年，临床经验丰富，临证辨证准确。对中医药治疗狼疮性肾炎有独到见解和体会,现将其治疗狼疮性肾炎经验介绍如下。
1病因病机
孟教授认为狼疮性肾炎属本虚标实之证，热毒为患是标。在内则素体阴虚，易感邪热，热毒伤阴可致阴虚火旺。故以阴阳气血亏虚,脏腑功能失调为本；在邪毒侵袭,以热毒炽盛为标。虚热与实火，虚实合邪，火热呼应，损害脏腑，耗伤气血。可渐致气血亏虚,从而出现正虚邪实、虚实夹杂。在急性发作期多见到热毒炽盛的表现,患病日久则由于火热之邪耗损肝肾之阴而出现肝肾阴虚之证，后伤脾肾之阳,渐至阴阳两虚；同时火热之邪既可耗气又可伤阴,造成气阴两虚之证。
瘀血、湿热等邪实既是本病发生发展过程中的病理产物，又作为继发性致病因素而进一步影响本病的发展。瘀血可因初期热毒炽盛损伤血脉致血溢脉外停留而为瘀血，或由热盛伤阴，血液运行迟滞发为瘀血，或由久病阴损及阳，阳气推动无力，血行滞涩迟缓所致。湿热为水液代谢障碍的病理产物。多由肺、脾、肾三脏功能失调引起，因肺通调水道失职，不能下输膀胱；脾失运化，不能制水；肾调节全身水液代谢功能失常，均可导致水湿内停，蕴湿生热。同时“血不利则为水”,瘀血内停,亦可发为水肿。故临证时应动态观察，辨证施治。
2治疗
21谨守病机分期辨证论治：狼疮性肾炎初期以邪实为主，以热毒炽盛为标,脏腑阴阳气血失调为本，故在急性发作期以热毒炽盛、风热袭表为主要表现。热毒炽盛表现为发热，甚至高热不退，烦躁，渴喜饮冷，颜面或周身皮肤发斑色紫红，衄血尿血色鲜红，或关节红肿热痛，小便短赤，大便干，舌红绛苔薄黄，脉洪大或数。治疗以清热解毒，凉血散瘀，选方犀角地黄汤合化斑汤加减（水牛角、生地、芍药、丹皮、知母、玄参、石膏、青蒿、白茅根、甘草）。如热入营血、迫血妄行，或煎血成瘀，出现以皮肤发斑较重、局部灼热刺痛等热毒夹瘀的症状，治疗宜清热解毒,活血化瘀，上方加桃红四物汤加减。风热袭表表现为颜面、下肢水肿，发热恶风，周身酸痛，小便短少，咽喉肿痛，舌红苔薄黄，脉浮数。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆治疗疏风清热，宣肺利水。选方越婢汤加味（麻黄、石膏、桑白皮、大腹皮、茯苓、桔梗、生姜、大枣、甘草、连翘、车前子）。
病变中后期,阴伤热留,特别是应用大量激素治疗更易伤阴，此时正气已虚,邪毒仍在,正虚邪恋，患者可出现肝肾阴虚，症见头晕耳鸣，咽干口燥，发热、热势不高,或手足心热，腰膝酸痛，乏力、失眠，小便短黄，大便干结，舌红少苔，脉细。治疗以滋养肝肾，凉血益阴，选方六味二至丸（生地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草、麦冬、天花粉）。如兼见持续低热，五心烦热，自汗盗汗，溲热尿血者，可用知柏地黄汤或青蒿鳖甲汤合二至丸加白茅根、大蓟、小蓟、仙鹤草等。如阴虚兼热毒挟瘀者，可用知柏地黄汤合桃红四物汤加蒲公英、紫花地丁、丹参、益母草。
疾病后期,正虚邪盛,症见发热盗汗、面赤心烦、口干便秘、舌红苔黄、脉数。治疗当清热泻火、滋阴敛汗,选用当归六黄汤加减。
如正虚邪衰，邪热伤阴,阴虚则气无以生，此时正虚邪已减,证见阴虚或气阴两虚,病人表现为神疲倦怠，气短自汗、盗汗，咽干口燥，渴喜冷饮，五心烦热，夜寐不安，舌红苔少、脉细数；治疗当宜益气滋阴,方药可选用生脉散合知柏地黄汤、二至丸加减。如久病阴损及阳，以脾肾阳虚为主，表现为面色晄白，神疲倦怠，心悸气短，畏寒，腰膝冷痛，纳差便溏，下肢水肿，舌淡苔白，脉沉细。治疗以健脾补肾，温阳利水，选方真武汤合五皮饮加减；或济生肾气丸合防己黄芪汤。纳差重无水肿者可用香砂六君汤加附片、肉桂。
22湿热、瘀血兼顾：在治疗上也强调“久病必治络”的重要性，针对肢体麻木，水肿迁延不愈，皮肤瘀斑，腰刺痛固定或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩等以瘀血为主要表现的，治疗以活血祛瘀，化气利水，选方桃红四物汤或当归芍药散合五苓散。同时在本病的病变过程中,火热亦可夹湿,可兼有脘腹痞闷、身热不扬、舌苔黄腻、脉滑数等湿热之症。治疗当清宣湿热,选用三仁汤或四妙散加减。
23重视调理脾胃：孟教授在辨证论治的同时，特别强调顾护胃气。脾胃为后天之本,气血生化之源，脾胃一虚,诸脏皆无生气。在用药上经常加用健脾和胃之品。常用方剂有保和丸、平胃散、香砂六君子汤、枳术丸。认为胃气败坏则药物难以吸收，脾胃健则机体抗病能力强，脾胃健则药物吸收较好，疗效更佳。
24中西并举，相辅相承：现代医学治疗狼疮性肾炎首选糖皮质激素和细胞毒类药物，其疗效确切，但毒副作用较大，影响患者的生活质量，过度治疗甚至起反作用。在临床上单用中药不能奏效时，孟教授强调中西并举，用西药抑制狼疮的发作，中药加强狼疮性肾炎的抑制作用，同时减少激素的用量，降低其副作用，各取所长。同时根据病情的轻重选择不同的药物用量，轻者予中等剂量，重者甚至激素与细胞毒类药物同时冲击治疗。孟教授认为：狼疮性肾炎急性期可以西药激素及细胞毒药治疗顿挫狼疮，中药清热解毒、减轻副作用，以迅速抑制肾脏损害进一步加重，减少西药的毒副作用、巩固疗效；缓解期以中药扶正为主，或益气养阴，或健脾补肾，增强机体免疫调节能力，防止复发。中药、西药合用，相辅相承，提高了狼疮性肾炎的治愈率，降低其复发率。
论文作者:张春艳吉勤王建明
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
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