摘要： 目的 探讨行超声乳化白内障吸除术前与术后给予非甾体类抗炎药对黄斑水肿的预防效果。方法 将行白内障超声乳化吸除术的老年白内障患者随机分为A、B、C、D四组，A组术前3d口服布洛芬缓释胶囊，B组术前3d给予双氯芬酸钠滴眼液，C组术后开始给予双氯芬酸钠滴眼液，D组术前术后不使用任何非甾体类抗炎药，术后A、B、C三组均给予典必殊滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液，D组仅给予典必殊滴眼液。分别于术后3d，1、2、4、6、10周随访，观察各组间最佳矫正视力、黄斑水肿发生率和黄斑中央区厚度。结果 术后3d、1、2周各组间黄斑水肿的发生情况无统计学意义（P>0.05），术后4、6和10周，A、B、C、D组黄斑水肿的发生率依次降低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。在术后各期，四组黄斑中央视网膜厚度差异无统计学意义。结论 行超声乳化白内障吸除术的白内障患者，术前使用非甾体类消炎药可更好减少黄斑水肿的发生，且口服的效果比局部用滴眼液的效果要好。
关键词：非甾体类药物；白内障；黄斑水肿
Role of topical NSAIDs in inhibiting macular edema after phacoemulsification in patients with cataract
Yan Hao1, Sun dan1, Wangguohua1(Corresponding author)
（1 Love’s eye hospital group yichang love eye Hospital, Yichang, 443000, China）
ABSTRACT: Objective To investigate the efficacy of a steroidal ophthalmic solution administered prophylactically against macular edema after phacoemulsification and intraocular lens implantation and to assess macular thickness changes using optical coherence tomography(OCT) Methods In this study, patients with cataract were randomized to A group(n=48), B group(n=46), C group(n=50) and D group(n=44). Patients in the A group received ibuprofen sustained release capsules, 2 times daily for 3 days before operation. Patients in the B group received diclofenac sodium eye drops 4 times daily for 3 days before operation. Patients in the C group received diclofenac sodium eye drops 4 times daily for 3 days after operation. Patients in the D group received no NSAIDs. Macular edema incidence were measured by follow-up visit, and central field retinal thickness was measured by OCT. Results Based on OCT, There was no significant difference among A, B, C and D group within 4weeks after phacoemulsification. Macular edema incidence of A, B, C and D group were decreased systematically. There was no significant difference of the central subfield retinal thickness values between 4 groups. Conclusions This study suggests that adding a steroidal ophthalmicsolution before phacoemulsification is more effective in inhibiting macular edema. And oral administration is better than eye drops.
key words: NSAIDs; CME; Cataract
前言
白内障是一种发病率很高的眼科疾病，目前白内障手术治疗的主要方式为白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术[1]。黄斑水肿（cystoid macular edema，CME）是白内障超声乳化吸除术后影响视力恢复的主要原因，通常在手术后4~12周后会发生，其发病率高达58%[2]。非甾体抗炎药（non-streoidal anti-inflarmnator drugs, NSAIDs）是一种广泛用于控制白内障手术炎性反应的常用抗炎药，其对于抑制CME的发生具有一定效果[3]。但目前关于非甾体抗炎药的使用时机仍无明确报道，本研究通过在白内障手术的不同时期给予非甾体类滴眼液或口服药，探讨非甾体类消炎药对黄斑水肿的影响，为临床预防黄斑水肿提供理论支持。
1 材料与方法
1.1 临床资料收集
选取我院眼科2013年6月-2014年5月的老年白内障患者，行超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术，总共715人，男：女=1：1.2。患者排除标准：有外伤史、内眼手术史、糖尿病病史的患者；对非甾体类药物过敏的患者；有角膜炎、葡萄膜炎、以及青光眼等眼科疾病的患者；手术中或术后发生除黄斑水肿以外并发症的患者；严重肝、肾、心脏功能障碍以及凝血功能异常者，年龄46~78岁，平均年龄（70.23±5.86）。
1.2 分组及方法
分组 将患者随机分为A组（46例，48眼），B组（42例，46眼），C组（47例，50眼）和D组（40例，44眼）四组，A组术前3d口服布洛芬缓释胶囊，B组术前3d给予双氯芬酸钠滴眼液，C组术后开始给予双氯芬酸钠滴眼液，D组术前术后不使用任何非甾体类抗炎药，术后A、B、C三组均给予典必殊滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液，D组仅给予典必殊滴眼液。分别于术后3天，1、2、4、6、10周随访，观察各组间最佳矫正视力、黄斑水肿发生率和黄斑中央区视网膜厚度。四组患者性别、年龄、核硬度之间无显著性差异（P>0.05）。
手术过程 手术前1h使用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，盐酸丙卡美进行表面麻醉。用3.2mm宽双刃刀在在十点钟方向自角膜缘内0.5 mm处作穿刺切口，前房内注入玻璃酸钠，行5.5~6.0mm连续环形撕囊，3点钟方向作辅助切口，原位超声乳化晶状体核，抽吸晶状体残留皮质。前房及囊袋内注入玻璃酸钠，推注法于囊袋内植入可折叠人工晶状体，置换出前房内残余玻璃酸钠，术毕包盖患眼。手术均由同一名熟练医师进行。分别在术后3天，1、2、4、6、10周后记录患者的最佳矫正视力。手术过程中无晶状体后囊膜破裂等并发症发生。
观察指标 观察各组患者术后3天，1、2、4、6、10周的黄斑水肿发生情况，以及黄斑中心凹厚度以及最佳矫正视力（BCVA）；观察术后各期黄斑中心凹厚度（CST）和黄斑部平均厚度（CAT）。
1.3 统计学分析
利用SPSS19.0统计分析软件分析，独立样本采用t检验、卡方检验进行数据分析，所有数据以x±s表示，当P<0.05时为有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本资料
A、B、C、D四组患者在性别、年龄、眼别、核硬度比较差异均无统计学意义，结果见表1。
表1 三组患者临床基本信息
Table 1 The patients’ clinical information of 3 groups
图1各期黄斑水肿的术后发生率走势
Figure 1 The trend of occurrence of CME after operation
表3各期黄斑水肿的术后发生率(n%)
Table 3 The occurrence of CME after operation(n%)
与D组比较：#P<0.05；与B、C组比较△P<0.05
2.4 黄斑中央区厚度
经OTC检查，术后各组间黄斑中心凹厚度和黄斑部平均厚度均无显著性差异，黄斑中心凹厚度和黄斑部平均厚度与最佳矫正视力无相关性（P>0.05）。
3 讨论
白内障是一种发病率较高的眼科疾病，特别是在老年人群中，超声乳化白内障吸除术是白内障患者中最常见的手术，而术后视力恢复不佳的常见原因是出现黄斑水肿[4]。研究报道[5]，行超声乳化白内障吸除术后的患者出现黄斑水肿的概率为17%，因此，预防和治疗白内障术后黄斑水肿在白内障治疗中十分必要。
黄斑水肿可分为细胞内水肿和细胞外水肿，临床上的黄斑水肿多为细胞外水肿。造成黄斑水肿的原因有多种，其中炎症反应的发生是其中的主要原因，而手术过程中的异物反应和机械损伤都可引发炎症反应[6~7]。除此之外，手术过程中眼压的波动，玻璃体 对黄斑造成机械学牵拉，黄斑中心凹旁毛细血管通透性的增加，以及手术显微镜的视网膜光毒性诱发自由基损害，都可促进黄斑水肿的发生[8~9]。
目前，用于治疗白内障术后黄斑水肿的方法主要有三种，即药物治疗、激光治疗和手术治疗[10]。尽管具有多种治疗方式，但黄斑水肿发生囊样改变以后难以得到满意的治疗效果，因此，应采取措施预防术后黄斑水肿的发生。非甾体抗炎药（NSAIDs）是目前用于白内障手术后预防黄斑水肿的有效药物，其发挥药效的机制是通过抑制环氧酶(COX)活性，阻止前列腺素(PGs) 的生物合成及释放，进而阻止炎性递质对眼部刺激及损害，发挥较强的抗过敏、缓解瘙痒、消炎及止痛作用[11]。此外，在手术前使用NSAIDs可维持瞳孔的扩大，避免手术引发的缩瞳现象的发生[12]。近年来，越来越多的研究关注于NSAIDs的给药时机和给药方式，研究内容包括比较白内障术前与术后使用NSAIDs对术后黄斑部位的影响，以及口服给药和外用滴眼液的效果比较等。
本研究分别观察了白内障术前与术后给予非甾体类药物对治疗黄斑水肿疗效的影响，以及不同的给药剂型（口服和滴眼）的影响。结果显示，术前给予非甾体类药物的黄斑水肿发生率小于术后给药，即患者在白内障术前采用口服或滴眼的方式给予非甾体类药物均能良好地抑制黄斑水肿的发生，其中口服给药的抑制效果更为明显。可能的机制是术前给予非甾体类药物可抑制前列腺素的分泌，从而减少导致血-视网膜屏障破坏的因素。由于非甾体类药物是通过抑制前列腺素的合成发挥作用，而术后前列腺素已经形成，此时给予非甾体类药物对已形成的前列腺素无直接作用，这就解释了术前使用NSAID比术后使用能更有效地预防术后黄斑水肿的原因。
由于老年性白内障患者在所有白内障人群中所占比例最大，所以本研究的研究对象选取了老年性白内障患者。对于其他类型白内障患者，术前使用非甾体类口服药是否会比非甾体类滴眼液表现出更大的优越性，需要进一步研究去论证。
综上所述，术前使用非甾体类消炎药的白内障患者黄斑水肿发病率低于术后使用非甾体类消炎药的患者，且口服的效果比局部用滴眼液的效果要好，可为临床用药提供参考。
参考文献
[1] Anonymous. Research and Markets: Macular Oedema - Drug Pipeline Analysis and Market Forecasts to 2016[J]. M2 Presswire,2010,462:254-66.
[2]高雯,廖荣丰. 非甾体类抗炎药对白内障术后黄斑水肿的作用[J]. 安徽医科大学学报,2013,01:38-42.
[3]宿星杰,齐艳秀,刘开滨,朱岩. OCT观察白内障术后黄斑水肿的发生与临床分析[J]. 黑龙江医药科学,2012,04:45-46.
[4]赵宁,万超,刘宁宁,才娜,陈蕾. 黄斑水肿相关国际文献的计量分析[J]. 国际眼科杂志,2012,11:2184-2187.
[5]李岩,齐朋承,刘佳. 中老年糖尿病眼底病变患者白内障术后的黄斑水肿和视力[J]. 中国老年学杂志,2014,01:1-3.
[6] Sivaprasad Sobha, Bunce Catey, Crosby-Nwaobi Roxanne. Non-steroidal anti-inflammatory agents for treating cystoid macular oedema following cataract surgery.[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews,2012,2:1-2.
[7] Mark C Gillies, Fakir MA Islam, J?rgen Larsson, et al. Triamcinolone‐induced cataract in eyes with diabetic macular oedema: 3‐year prospective data from a randomized clinical trial[J]. Clinical & Experimental Ophthalmology,2010,386:224-31.
[8]赵广喜,史素恩,张荣霞,王志红,王姝蕊. 非甾体类抗炎药在白内障超声乳化术后应用的疗效分析[J]. 临床合理用药杂志,2014,10:88-89.
[9]Wahab Shahid, Faiz-ur-Rab Khowaja, Das Hargun Lakhani. Early phacoemulsification in diabetic cataract for early recognition and management of diabetic macular oedema.[J]. Journal of the College of Physicians and Surgeons--Pakistan : JCPSP,2013,236:.
[10]曲迎新. 非甾体类抗炎药预防白内障术后黄斑囊样水肿的研究进展[J]. 临床和实验医学杂志,2009,04:137-139.
[11]虞瑛青,姚勇,谈旭华,刘丽霞,胡伟萍. 白内障术中应用非甾体类抗炎药抑制后发性白内障的临床研究[J]. 南京医科大学学报(自然科学版),2010,07:1017-1021.
[12] Wahab Shahid, Faiz-ur-Rab Khowaja, Das Hargun Lakhani. Early phacoemulsification in diabetic cataract for early recognition and management of diabetic macular oedema.[J]. Journal of the College of Physicians and Surgeons--Pakistan : JCPSP,2013,236:116-23.
论文作者:颜浩,,孙丹,王国华通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月下第18期
论文发表时间:2016/12/1
标签：黄斑论文; 白内障论文; 术后论文; 水肿论文; 患者论文; 术前论文; 滴眼液论文; 《医师在线》2016年9月下第18期论文;