南京市中医院江苏南京 210000
【摘 要】目的 总结胸腔镜下食管癌根治术治疗食管癌和贲门癌的手术配合及护理体会。方法 做好患者心理护理，掌握胸腔镜的操作方法，备齐术中所需器械、物品和药物，熟悉手术配合过程，术中严格执行无菌操作，密切观察病情变化，提高手术配合质量等。结果10例患者顺利通过手术，无术后并发症，均痊愈出院。结论 胸腔镜下食管癌根治术是一种创伤小、恢复快，效果好的理想的微创外科手术，高质量的手术配合是手术成功的重要保证。
【关键词】胸腔镜；食管癌；贲门癌；手术配合
食管癌是世界上常见的消化道肿瘤，我国是食管癌高发地区之一，男性多于女性，每年病死约15万人。上世纪90年代中，以胸腹腔镜为代表的微创技术逐步进入普胸外科的各个领域，并很快成为目前食管癌根治术的首选治疗方法。在2016年9月至2017年3月之间，我院心胸外科采用胸腔镜下食管癌根治术治疗食管癌患者，效果满意，现将手术术中配合报道如下：
1 临床资料与方法、结果
1.1临床资料 本组病例共10例，其中男性8例，女性2 例，年龄在50-82岁，平均年龄为 65.2岁。临床表现为进行性吞咽困难，进食哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，患者持续消瘦、脱水、无力等。术前胃镜示食管癌。
1.2 手术方法麻醉成功后，患者取左侧卧位，常规消毒铺无菌巾单。取右侧腋前线第四肋间，右侧腋中线第七肋间，右侧腋后线第九肋间，右侧肩胛线第七肋间分别做1cm长皮肤切口，切开皮下组织及肌肉，穿刺器分破胸膜后进入胸腔，在右侧第七肋间处置入胸腔镜，穿刺器连接气腹机形成人工气胸，余三切口分别在胸腔镜监视下置入抓钳及超声刀等器械，打开纵膈胸膜，游离奇静脉，两端分别用锁扣夹夹闭，并用超声刀离断奇静脉，超声刀游离食管周围组织，食管套带，分离食管至胸顶部，向下分离食管至食管裂孔，清扫隆突下、食管旁、左喉返神经旁、右喉返神经旁淋巴结，胸腔仔细止血，观察胸腔内无特殊情况，清点纱布器械无误后，大量灭菌用水冲洗胸腔，放置胸腔闭式引流管，再次清点无误后关胸。将患者取平卧‘大字’、头高脚低位，常规消毒铺单后建立工作通道，打开肝胃韧带，分离至膈肌裂孔。游离远端胃至幽门口，保留胃网膜右血管，打开膈肌裂孔，彻底游离胃体，放置空肠造瘘管。剑突下做一约4cm切口，拖出游离胃体，作管状胃，浆肌层包埋，残胃与食管牵引线缝合后还纳入腹腔。取左侧颈部切口，将游离的胸段食管自颈部切口引出，进一步分离颈部食管，将胃亦由此引出，食管及胃底均以肠钳固定，用60爱惜龙行T形吻合，闭合残端，移除标本，关闭吻合口，置入胃管，浆肌层包埋，冲洗，放置皮片，关闭切口。
1.3 结果 10例患者均成功实施手术，术中出血约100-150ml，手术时间约120-180min，无重要脏器损伤，术后无切口感染、吻合口瘘等重大并发症发生。术后第二日即搬出监护室，术后第三天即可下床活动，平均住院日为15±4天，患者术后恢复良好，无术中死亡及中转开胸案例。
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2 手术配合
2.1 术前准备术前1天巡回护士对患者进行术前访视，说明麻醉及手术流程，取得病人的积极配合，听取病人的心理需求，并进行个体化心理护理。准备好手术所需物品，胸腔镜器械及手术敷料，食管手术特殊器械，胸腔镜光纤及摄像系统，一次性物品及高值耗材：强生穿刺器、75直线型切割闭合器及组件，60爱惜龙及组件，特殊物品：侧卧位体位垫及侧卧位卡子。
2.2 术中护理配合
2.2.1 巡回护士
2.2.1.1 心理护理 手术当日接患者入手术室，双向核对患者各类信息，安置患者，并安慰患者，可根据患者的个人爱好适当放一些轻柔的音乐使患者尽量放松。
2.2.1.2 体位管理 根据手术部位建立静脉通道，协助麻醉医生插管，准备负压吸引器，待麻醉后常规导尿，协助手术医生摆放侧卧位，注意保护患者骨隆突处，可以在患者受压部位涂抹石蜡油或贴减压泡沫敷料预防压疮，注意患者患者颈部不可过伸，腋下垫腋下垫，固定患者，两腿间放腿垫，防止受压，两侧腰间用侧卧位腰卡固定，前面固定于耻骨联合，后面固定于骶尾部。术中变换体位头高足低位时适当用约束带固定四肢，以防患者滑落。
2.2.1.3 体温管理 术前将手术间温度调节至22-24℃，将被子盖好，减少暴露，也可根据患者的体质适当调节室温，若患者体质虚弱可给予加温毯保护。
2.2.1.4病情观察与护理 手术开始前将手术间内所有易与清点物品混淆的物品清理出手术间，与器械护士共同清点手术器械及物品。协助手术医生连接胸腔镜摄像头及光纤，连接超声刀。根据手术部位调节气腹压力，一般胸腔为8mmhg，腹腔为13mmhg。术中注意保持动静脉通道的通畅及观察患者的生命体征的变化。
2.2.1.5 仪器设备管理 正确连接STORZ摄像系统，注意摄像头及光纤连接部位不可扭曲，以免导光束损坏。关闭冷光源电源时将光源亮度调至最低，然后关闭电源。
2.2.2 器械护士
2.2.2.1手术用物管理 术前提前半小时洗手上台整理器械台，准备好手术用物，与巡回护士共同清点手术器械及物品。检查镜头无损坏，协助手术医生消毒铺单，辅助手术医生连接摄像系统，给予一块纱垫调试镜头并妥善固定。使用时提醒外科医生勿将摄像头及光纤扭曲。
2.2.2.2 配合要点 递11号刀片切开皮肤建立工作通道，进胸后密切观察术中情况，及时将清理的淋巴结分类放置并牢记，或交予巡回护士放入写有标签的标本袋内。术中应使用带显影条的小纱布，并特别注意术中小纱布的使用情况，牢记小纱布放置的位置，胸腔食管分离结束后协助巡回护士将腔镜器械移至器械台上，避免污染，保持自身的无菌性，巡回护士将患者放置‘大字位’后，协助医生再次进行消毒铺单，连接腔镜摄像系统，于腹部重新建立工作通道，进腹后密切观察手术进行情况，递锁扣夹夹闭胃左动脉，打开膈肌裂孔，完全游离胃体，放置空肠造瘘管，20ml注射器抽满生理盐水边放置边注射水，利于造瘘管顺利进入空肠。于剑突下开一约4cm切口，将游离胃体全部拖出用75直线切割闭合器作管状胃，浆肌层用4-0倒刺线包埋，食管断端及胃体上段小胖针7号线缝牵引，残胃与食管牵引线缝合后还纳入腹腔。颈部作一切口将将游离的胸段食管自颈部切口引出，进一步分离颈部食管，将胃亦由此引出，食管及胃底均以肠钳固定，用60爱惜龙行T形吻合，闭合残端，移除标本，关闭吻合口，置入胃管，浆肌层包埋，冲洗，放置皮片，关闭切口。术毕，协助手术医生敷好手术敷料，固定好引流管，整理手术用物
2. 3 术后处理
2.3.1 患者 巡回护士与麻醉医生及手术医生共同将患者护送至ICU病房，转运途中应特别注意患者各管路在位及通畅，胸腔引流瓶位置始终低于切口位置，途中携带小脉氧仪监测患者的血氧及心率的情况。
2.3.2 器械敷料 腔镜器械送至清洗间最小化拆开清洗、吹干，包装消毒备用。敷料放置于污物通道送清洗备用。
3 讨论
食管癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，临床往往选择手术治疗。胸腔镜手术中洗手护士应当了解并掌握各种仪器设备的使用方法、作用及性能，能够拆卸和安装，了解术者的操作步骤和习惯，术中标本应妥善保管，术毕对器械进行专人保养。巡回护士应当严密观察手术全过程，及时调整仪器各项参数和手术体位，术毕认真清点物品，以免遗留患者体内。
参考文献：
[1]周晓峰，赵东方，胸腔镜手术皮肤清洁方法的探讨[J]护理实践与研究2010.7（3）；90-91.
[2]罗海燕，谢永琼，王静，胸腔镜食管癌手术的护理配合[J]中外医学研究，2012.10（30）；99-100.
论文作者:刘兰秀,刘洁
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期
论文发表时间:2017/8/15
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