1.中国人民武装警察部队山西总队医院 030100；2.山西省汾阳医院普外科 032200
摘要：目的：探讨腹部术后炎性肠梗阻的临床特点及治疗方法。方法：130例 腹部术后肠梗阻患者，采用非手术治疗102例，手术治疗18例。结果：99例术后早期炎性肠梗阻和3例麻痹性肠梗阻经中西医结合治疗痊愈，18例机械性或绞窄性肠梗阻经开腹手术或脓肿穿刺引流术后治愈。结论：腹部手术后肠梗阻应明确病因，炎性肠梗阻以中西医结合非手术治疗为主，机械性、绞窄性肠梗阻以手术治疗为主。
关键词：早期肠梗阻；腹部手术；非手术治疗；中西医结合
腹部手术后肠梗阻不是一个独立的疾病。如何及时明确其原因和类型，选择合理的治疗方案，对患者的预后影响很大。我院自2010年1月至2013年12月，共诊治120例。现总结报告如下
1 临床资料
本组共120例，男79例，女41例。年龄4个月～81岁，平均（41.5±11.4）岁。腹部手术为急性化脓性阑尾炎26例，急性麦克憩室炎2例，粘连性肠梗阻11例，脾切除术11例，胰腺损伤、胰腺炎引流术4例，胃癌根治术15例，结、直肠癌根治术6例，上消化道穿孔修补术18例，外伤性肠破裂肠切除肠吻合术18例，肠套叠复位术3例，子宫切除术5例，小肠系膜囊肿切除术1例，发生肠梗阻时间为术后3～14天，平均5～7 d。均在腹部手术后出现不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、停止排气。其中99例腹胀较明显，腹痛较轻，腹部有固定轻压痛，X线可见少量气、液平面，B超发现局部或弥漫性肠管扩张、肠腔积气、积液，CT检查提示肠壁水肿、增厚、肠襻间隙消失、粘连以及肠腔积气、积液.肠管均匀扩张和腹腔渗出，诊断为炎性肠梗阻。5例为粘连性索带压迫或粘连成角。3例出现果酱样便，B超提示为肠套叠。2例不对称腹胀、为内疝形成。13例有局限性腹膜炎和腹部包块，伴有体温增高，B超检查12例发现盆腔脓肿，1例发现右结肠旁沟积脓。3例腹部体征以腹胀明显，患者有腰椎骨折，腹膜后血肿病史，精神萎靡、乏力、嗜睡，生化电解质检查提示低K+、Na+、CL-，为麻痹性肠梗阻。
2 治疗方法
99例炎性肠梗阻予以禁饮食，持续有效胃肠减压；补液、维持水电酸碱平衡，静脉营养支持；适当补充血浆和白蛋白（其中应用TPN治疗41例，时间6～34 d）；奥曲肽0.1㎎，每8小时皮下注射；地塞米松5㎎，每8小时静脉注射，1周后停药.辅以中药复方大承气汤（厚朴、帜实、桃仁、赤芍、炒莱菔子、大黄、芒硝等）经胃管灌入，每日1剂。严密观察病情，若体温持续上升、腹痛腹胀进行性加剧、出现腹膜炎征象，应及时中转手术。机械性或较窄性肠梗阻18例，行急症开腹手术或脓肿局部穿刺置管引流，麻痹性肠梗阻3例，治疗原发病，纠正电解质紊乱，积极给予补充足量K+、Na+、CL-。
3 结果
本组99例炎性肠梗阻经中西医结合治疗痊愈，无中转手术者。平均治愈时间24天。18例机械性或绞窄性肠梗阻开腹手术或脓肿引流后无并发症。3例麻痹性肠梗阻经保守治疗痊愈。
4 讨论
腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型，并且不同时期所发生的肠梗阻原因也不同[1]。术后早期肠梗阻多发生在术后2周左右，以炎性肠梗阻为主。本组120例中炎性肠梗阻99例，占84.8%。机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻也比较常见，本组分别为12.4％和2.9％。明确诊断肠梗阻的原因和类型，对选择合理的治疗方案至关重要。
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炎症性肠梗阻是腹部手术后早期肠梗阻的一种类型，约占腹部手术后肠梗阻的20%左右[2]，其发病机理为手术机械创伤或腹腔炎症反应等原因，致肠壁水肿、渗出和粘连，形成一种机械性因素与动力性因素同时存在的肠道动力功能障碍[3]，其发生的原因与腹腔器官（尤其是小肠）对损伤性炎症的过度反应密切相关[4]，有其独特的病史、症状、体征，好发于外科急腹症术后，以肠粘连松解术后发生率最高（53.5%），既往手术次数增多能显示有递增关系[4]。术前多有广泛肠粘连、肠梗阻，腹腔内污染重，开腹手术时间长、手术范围大或有复合伤的手术病史。多数病例在手术后1～2周起病，本次术后3～4天可少量排气、排便，少量进食后腹痛不明显，腹胀是其主要症状，胃肠减压可抽出大量黄色或绿色肠液。腹部体征以实变为主，少量肠积气，与机械性肠梗阻的粗大、广泛的液平面明显不同，有助于鉴别诊断。腹部CT检查对其诊断有重要的参考价值，可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积气、积液，肠管均匀扩张和腹腔渗出等现象，同时帮助排除腹部其他病变，如腹腔脓肿、机械性肠梗阻等。鉴于以上特征，本病应以非手术治疗为主，病程较长，平均治愈时间约为1个月，本组平均治愈时间约24天。其中有效的胃肠减压、积极的营养支持，补充血浆和白蛋白（早期全胃肠外营养TPN）、维持水电解质平衡是基础，适时选用生长抑素，抑制胃肠消化液分泌量，减轻肠黏膜水肿，降低细菌异位的发生。生长抑素需一直使用到肠功能恢复为止，不可骤然停药，以免肠液分泌增加而再次加重肠梗阻[5]。地塞米松等有显著的抗炎作用，能减轻肠壁炎症水肿。中药复方大承汤通里攻下，促进肠蠕动恢复，并能有效保护胃肠粘膜屏障，减少肠道细菌异位，同时拮抗了生长抑素对肠蠕动的抑制作用[6]，从而缩短疗程，也是本病治疗的关键。中西医结合治疗期间，应严密观察病情变化，必要时及时中转手术。
术后粘连性肠梗阻多发生在肠蠕动完全恢复后正常进食的患者，有饮食不当等诱因，腹痛、呕吐明显，停止排气、排便，肠鸣音亢进，X线显示粗大、广泛多发阶梯状的气、液平面，机械性肠梗阻特征明显，与上述炎性肠梗阻截然不同。本组粘连性肠梗阻12例，经手术松解分离粘连治愈。
术后肠套叠多见于2岁以内的小儿，好发于术后2～3天。多因术后肠功能恢复早期不规律肠蠕动所致，可出现果酱样血便和急性腹痛伴呕吐，腹部超声检查可见比较典型的“同心圆”或“靶环征”。诊断明确后，应早期行肠套叠灌肠复位，或急诊手术探查复位治疗。本组3例肠套叠均为2岁以内幼儿，由于诊断和治疗及时，未形成肠坏死。
术后腹内疝多见于腹部肠切除手术后，尤其是肠造口术后，造成的肠系膜裂隙未缝合，或侧腹膜间隙关闭不全，导致肠襻进入后不能还纳而嵌顿，易合并肠坏死。多表现为术后不均匀腹胀、机械性或绞窄性肠梗阻，需急诊手术探查。本组2例腹内疝，均为手术证实。
术后腹腔脓肿多见于弥漫性腹膜炎术后患者，系术中腹腔污染清理不完全，或术后引流管引流不畅所致，好发于髂窝或盆腔。近于体表的较大的单腔脓肿，可予以穿刺置管引流，以及活血化瘀中药治疗，促进吸收。多腔脓肿、肠间隙脓肿，早期以非手术治疗为主，可配合局部理疗，必要时需手术处理。
术后麻痹性肠梗阻多发生于腹膜后损伤、血肿、感染等患者，病程长，胃肠减压量大，丢失体液较多，未及时足量的给予补充电解质所致，发生低血钾为主的电解质紊乱，导致严重的肠麻痹。应重视原发病的治疗，注意电解质紊乱情况，及时给予调整。
参考文献：
[1]朱维明，李 宁.术后早期炎症性肠梗阻的诊治[J].中国实用外科杂志，2006，20（8）：456-457.
[2]黎介寿，认识术后早期炎症性肠梗阻的特发性[J].中国实用外科杂志，1998，18（7）：387.
[3]任建安，李宁.深入认识术后炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志，2009，29（4）：2.
[4]周创业，周振理，马军宏.术后早期炎性肠梗阻发病原因探讨[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（5）：468-471.
[5]张忠涛，李 宁.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗理念[J].中华普外科手术学杂志，2011，5（3）：10-11.
[6]杜长江，吴晓波.中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻[J].中国中西医结合外科杂志，2006，12（3
论文作者:梁旭义1,赵宏耀2
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/24
标签：肠梗阻论文; 术后论文; 腹部论文; 手术论文; 脓肿论文; 腹腔论文; 肠套叠论文; 《健康世界》2015年27期供稿论文;