李莉
（江苏省南京市新街口社区卫生服务中心( 南京玄武医院) 210018）
【摘要】 下文主要结合笔者多年的临床实践经验，针对笔者查阅的533例发生低血糖反应的糖尿病临床资料进行了分析，结果证明糖尿病治疗过程中发生低血糖占12.03%,以服药或注射胰岛素后未进食为主要诱因,占44.27%。低血糖有效平稳控制时间为(3.36±1.93) d,经及时正确处理未留后遗症。结论:糖尿病治疗过程中发生低血糖的原因多样,为了避免糖尿病治疗过程中发生低血糖,要预防为主。
【关键词】 糖尿病案例;低血糖反应;原因
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)14-0188-01
大量循证医学证据表明,强化血糖控制能减少糖尿病患者大血管及微血管的并发症。强化降糖的理念已逐渐被推广和接受,然而,随着糖尿病治疗方法的进展和血糖达标率的增加,低血糖的问题也随之日益突出。笔者翻阅相关对某院2011年1月～2013年6月收入住院治疗的糖尿病患者4432例,其中发生低血糖533例,占12.03%。本文对533例发生低血糖之原因进行回顾性分析,现报道如下。
1 临床资料
1)一般资料 发生低血糖反应的糖尿病患者533例,其中男281例,女252例;年龄8～93岁,平均(61.3±9.1)岁;病程5个月～29年,平均(13.2±3.4)年。
2)分析方法 根据ADA低血糖工作组建议,低血糖分5类:①严重低血糖102例;②明确的症状性低血糖48例;③无症状性低血糖109例;④可能的症状性低血糖43例;⑤相对低血糖231例。并进行低血糖原因回顾分析。
2 结果
1)低血糖的主要原因 ①胰岛素或胰岛素类似物使用剂量相对大。由于住院对病人造成一定的心理压力和恐惧,使病人的自律性提高,加之患者急于求成,使血糖值迅速达标,严格控制饮食,不像在家里或单位那样自由饮食;住院期间病人的活动量相对增大,本组占47.65%(254例)。②医护人员对患者的饮食严加控制,甚至部分患者长期处于饥饿状态,以“饥饿疗法”控制血糖,占19.89%(106例)。③部分患者改用胰岛素或胰岛素类似物注射治疗的情况下,不经医生的同意自行加用口服降糖药物,占2.06%(11例)。④糖尿病并发其他严重肝肾疾患,胰岛素或胰岛素类似物或口服降糖药物体内蓄积导致低血糖的发生,占10.51%(56例)。⑤合并高血压患者情绪不稳定也常常引起低血糖反应,占15.01%(80例)。⑥原因不明低血糖反应者4.88%(26例)。
2)临床表现 ①严重低血糖症状:言语不清、意识不清、定向障碍、抽搐、昏迷。②典型症状:饥饿感、出冷汗、心悸、心跳加快、头晕或头痛、软弱无力或双手颤抖。③不典型症状:口唇麻木感、出汗多、夜间多梦、情绪烦躁或焦虑、注意力不集中。④除了上述症状外,低血糖发生时也有可能以饥饿、头痛、流泪、嘴角麻木等方式表现。3)处置与治疗 怀疑低血糖时立即测定血糖水平,以明确诊断,无法测定血糖时暂按低血糖处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆意识清楚者:口服15～20 g糖类食品(葡萄糖为佳);意识障碍者:给予50%葡萄糖液20 ml静推或胰高血糖素0.5～1 mg肌注,每隔15 min监测血糖1次。血糖≤3.9mmol/L,再给予15 g葡萄糖口服;血糖>3.9mmol/L,但距下1次就餐时间在1 h以上,给予淀粉或蛋白食物;血糖≤3.0mmol/L,继续给予50%葡萄糖60 ml静推。低血糖恢复,了解发生低血糖的原因,可使用动态血糖监测,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征。血糖恢复者,静脉注射10%的葡萄糖或加用糖皮质激素。意识恢复后监测血糖48 h,低血糖得以有效平稳控制时间为(3.36±1.93) d。所有患者经及时正确处理均完全恢复,未留严重后遗症。
3 讨论
低血糖对全身重要器官如心、脑、肾、视网膜等均有损害。一般人群低血糖的切点定义在2.8mmol/L。然而,由于糖尿病患者的特殊性,ADA低血糖工作组建议把3.9mmol/L作为糖尿病患者低血糖的切点,同时把低血糖分为5类:①严重低血糖:需要他人救助;②明确的症状性低血糖:伴典型低血糖症状;③无症状性低血糖:无典型低血糖症状,但静脉血糖<3.9mmol/L;④可能的症状性低血糖:存在典型的低血糖表现,但没有进行血糖的检测;⑤相对低血糖:患者存在低血糖的症状,但静脉血糖>3.9mmol/L。
在正常情况下,血糖的下降将先后激活人体一系列神经体液反应,维持血糖的稳态。这些反应包括:内源性胰岛素分泌下降、胰高血糖素分泌的升高、交感-肾上腺轴的激活、皮质醇和生长激素的分泌、低血糖症状引起的机体警觉和摄食行为等。然而,糖尿病患者尤其是病程长、B细胞功能差的患者中,上述调节机制均受到不同程度的削弱。当B细胞功能衰竭时,血糖降低并不能导致胰岛内环境胰岛素浓度的下降,从而也不能有效升高胰高血糖素。糖尿病的患者对血糖下降的调节被削弱,发生严重低血糖的风险增加,这是ADA把糖尿病低血糖的切点定在3.9mmol/L的原因。并非所有糖尿病患者在这一血糖水平会产生低血糖的表现,然而,这一血糖水平是医师和患者采取措施调整治疗策略的警戒线。
对住院治疗的大部分患者均为门诊口服药物治疗效果不佳,或常规胰岛素类似药物使用不能有效控制血糖的患者。住院的目的是将口服降糖药改为注射胰岛素或胰岛素类似物来控制血糖的患者和调整或改变注射胰岛素或胰岛素类似物的剂量或方式以降低血糖水平使血糖趋于正常且稳定。发生低血糖的人数占总体糖尿病住院人数的12.03%。住院期间发生低血糖的主要原因是:①胰岛素或胰岛素类似物使用剂量相对大;由于住院对病人造成一定的心理压力和恐惧,使病人的自律性提高,加之患者急于求成,使血糖值迅速达标,严格控制饮食,不像在家里或单位那样自由饮食;住院期间病人的活动量相对增大。②对患者的饮食严加控制,甚至部分患者长期处于饥饿状态,以“饥饿疗法”控制血糖。③糖尿病合并其他全身疾病,由于肝肾功能的损害,胰岛素或胰岛素类似物或口服降糖药物不可能有像正常人一样的药物代谢动力学过程,长期体内蓄积导致低血糖的发生。以上3种原因造成的糖尿病患者低血糖发生率占98.06%。理想的空腹血糖应控制在4.4～6.1mmol/L,但低于或等于7.0mmol/L即可;理想的非空腹血糖应控制在4.4～8.0mmol/L,但低于或等于10.0mmol/L即可。加强糖尿病患者教育,要使认识到糖尿病是个慢性病,控制血糖是长期的过程,而不是一时的。为了减少糖尿病并发症,要严格控制血糖是有必要的,但在严格血糖控制治疗下要加强血糖监测,以防低血糖的发生。
4 结束语
综上所述,糖尿病患者严格控制血糖可以减少高糖毒性对人体损害,并延缓视网膜等微血管并发症的发生。然而,由于糖尿病患者的特殊性,控制血糖理想的情况下,由于疾病、医源性、病人等因素影响容易在治疗过程中引起低血糖,造成严重的后果。糖尿病患者饮食要规律,定时、定量,饮食不规律是诱发低血糖最重要的诱因。保持每天日常活动量及餐后运动量相对固定,用药严格遵守医嘱。糖尿病患者降血糖治疗和预防低血糖的发生是同样重要的。
论文作者:李莉
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第14期供稿
论文发表时间:2015/10/10
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