（1. 河南省开封市中医院；2. 河南省开封市儿童医院 475001）
【摘要】 自国家中医药管理局"十一五"重点专科(专病)糖尿病肾病制定消渴肾病诊疗方案后,成果显著,我科通过对住院的消渴肾病患者观察,得出特色疗法在改善症状、体征方面疗效显著，体现了中医药综合治疗，多靶点作用，内外合治，协同增效在治疗本病方面的优势。
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)18-0160-02
1 基本情况
开封市中医院内分泌科自2013年1月至2014年12月进入消渴病肾病(糖尿病肾病)我科开展了中医临床路径的实施工作。期间接受临床路径管理的住院患者共有361例，完成256例，平均住院日17.5天。应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、中药肛滴、中药穴位贴敷、中药熏洗及按摩、艾灸、体针、中药离子导入、耳穴贴压以及拔罐等。
2 疗效评价与分析
2.1 总体效果评价
完成临床路径的256例患者中，症状改善256例(100%)，体征改善253例(98.8%)，理化指标改善256例(100%)；临床痊愈26例(10.2%)，好转230例(89.8%)。临床痊愈及好转占病例总数的100.0%。
2.2 疗效评价分析
2.2.1 改善症状
256例患者主症改善256例(100%)；次症改善238例(93.0%)，未改善18例(17.0%)。
256例患者改善的主症中，乏力困倦改善248例，腰膝酸软改善235例。
256例患者改善的次症中，头晕耳鸣改善135例，恶心呕吐改善128例，胸闷心悸不能平卧改善79例，尿浊改善187例，少尿改善33例，无尿改善10例。
病例1：孙某某，男，51岁。既往有糖尿病史20年；高血压病史20年；2年前曾患脑梗塞，经治疗遗留有左侧肢体不遂；有“心律失常、房颤”病史1年。入院查眼底：眼底微血管瘤形成，并有少量渗血。尿蛋白：3+，肾功能：血肌酐89ummol/L，尿素氮7.6mmol/L。随机血糖：16.3mmol/L。入院诊断：中医诊断：消渴病肾病(气阴两虚兼瘀)，西医诊断：1.2型糖尿病并发糖尿病肾病4期、并发糖尿病视网膜病变3期、并发糖尿病周围神经病变，2.高血压病3级，3.心律失常 心房颤动4.脑梗塞后遗症。进入路径后给予降血糖、血压，并静点红花针，口服十一味益肾降糖片5片，日3次。并给予口服中药汤剂，方以参芪地黄汤加减。治疗1周后眼睑及双下肢浮肿明显减轻，乏力困倦、腰膝酸软症状明显改善，尿中无泡沫，复查尿蛋白：1+，血压140/90mmHg。进入路径2周后眼睑及双下肢水肿症状消失，周身酸困、乏力神疲，腰膝酸软症状明显减轻，伴双目视物模糊也有所改善，伴双足麻木，心慌胸闷症状消失。纳可，眠差，尿频，尿中无泡沫，无尿急，无尿痛，大便正常，1日1次。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。尿蛋白+-,空腹血糖：6.5mmol/L，血压130/85mmHg。
2.2.2 改善相关体征
256例患者眼睑及双下肢浮肿改善256例，爪甲色淡改善158例，胸水改善48例，腹水改善74例，血压控制水平较前好转196例。典型病例：丁某某，男，64岁。有糖尿病史10年，血压最高达190/95mmHg。入院查尿蛋白2+，随机血糖14.36mmol/L，眼科检查示：眼底微血管瘤形成。中医诊断：消渴病肾病(阳虚证兼瘀)，西医诊断：1.2型糖尿病并发糖尿病肾病、并发糖尿病视网膜病变2.高血压病3级。进入路径后给予降血糖、血压，并静点红花针及参附针，口服十一味益肾降糖片5片，日3次。并给予口服中药汤剂，方以真武汤加减。治疗12天后眼睑及双下肢浮肿消失，乏力困倦、腰膝酸软症状消失，畏寒怕冷症状消失，伴双目视物模糊也有所改善，伴双足麻木，心慌胸闷症状消失。尿中无泡沫，复查尿蛋白：1+，血压130/80mmHg。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。
2.2.3 减少尿蛋白
256例患者经综合治疗256例均有尿蛋白下降。
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典型病例：肖某某，男，74岁，既往患者有“糖尿病史”15年，有“高血压”病史30余年，血压最高达180/90mmHg，血压平素控制在130/80mmH左右；有“冠心病史”6年。入院查早餐后2小时血糖：12.77mmol/L；尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量：3.26g，内生肌酐清除率78ml/min。中医诊断：消渴病肾病(气阴两虚兼瘀)西医诊断：1.2型糖尿病并发糖尿病肾病4期,、糖尿病视网膜病变，2.高血压病3级 极高危组3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级。进入路径后给予降血糖、血压，并静点红花针及生脉针，口服十一味益肾降糖片5片，日3次。并给予口服中药汤剂，方以参芪地黄汤加减。治疗14天后眼睑及双下肢浮肿消失，乏力困倦、腰膝酸软症状明显减轻，双目视物模糊也有所改善，双足麻木症状明显减轻。尿中无泡沫，复查尿蛋白：阴性，24小时尿蛋白定量：0.6g，血压130/80mmHg，随机血糖：10.3mmol/L。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。
2.2.4 改善和保护肾功能
256例患者153例使肌酐正常或肌酐较前有所下降。典型病例：王某某，男，65岁。患者既往糖尿病病史20余年，高血压病史4年余，12年前脑梗死病史。入院查随机血糖:10.92mmol/L，尿蛋白3+，24小时尿蛋白：4.36g，内生肌酐清除率35ml/min，肾功能：尿素氮16.3mmol/L，血肌酐356umol/L。眼科检查：双眼眼底出血。中医诊断：消渴病肾病(阳虚血瘀证)西医诊断：1.2型糖尿病并发糖尿病肾病5期、并发糖尿病周围神经病变、并发糖尿病视网膜病变5期，2.高血压病3级3.脑梗塞后遗症。进入路径后给予降血糖、血压，并静点红花针及参附针；口服十一味益肾降糖片5片，日3次，包醛氧淀粉5g，日3次，口服；并给予口服中药汤剂，治疗“温阳利水，兼以活血化瘀”以为原则，方以金匮肾气丸加减；并配合中药灌肠治疗。治疗12天后眼睑及双下肢浮肿消失，乏力困倦、畏寒怕冷症状明显减轻，双目视物模糊也有所改善，双足麻木症状明显减轻。尿中无泡沫，复查尿蛋白：2+，24小时尿蛋白定量：1.8g，内生肌酐清除率50ml/min，血压120/80mmHg，随机血糖：9.56mmol/L，肾功能：血肌酐162umol/L，尿素氮11.3mmol/L。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。
3 诊疗方案应用情况分析
3.1 主要治疗方法应用情况
完成临床路径的256例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率98.5%，中成药(包括中药注射液)使用率100%，特色疗法使用率100%，辨证施治率100%。
其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂252例(98.5%)，辨证选择口服中成药256例(100%)，静脉滴注中药注射液256例(100%)，内科基础治疗256例(100%)，中药肛滴治疗206例(80.4%)，中药穴位贴敷治疗197例(77.0%)，中药熏洗治疗165例(64.5%)，耳穴贴压治疗126例(49.2%)，艾灸治疗110例(43.0%)，体针治疗77例(30.0%)，拔罐治疗65例(25.4%)，其他疗法165例(64.5%)。
3.2 应用情况分析
按照应用比例将依从性分为三个层次：好( > 7 5 % ) ，中等(25%～75%)和差(<25%)，采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的治疗方法包括：静脉滴注中药注射液、内科基础治疗、口服中药汤剂、中药肛滴治疗、中药穴位贴敷治疗等；依从性中等的治疗方法有：中药熏洗治疗、耳穴贴压治疗、艾灸治疗、体针治疗、拔罐治疗和其他疗法。
从以上数据可以看出，临床应用较好、接受度较高的为口服中成药、静点中药注射液及中药汤剂，其次为中药肛滴、中药穴贴治疗、中药熏洗及按摩，再次为耳穴贴压治疗、艾灸治疗，最少为体针治疗、拔罐治疗。
4 中医药的作用分析
从疗效分析中可以看出，本诊疗方案采用综合治疗方案进行辨证论治，改善了患者水肿、胸闷及恶心、呕吐等临床症状，有效的减少了蛋白尿，降低了血肌酐，从而提高了患者的生活质量。具体分析如下：
4.1 迅速减轻水肿等症状
水肿是消渴病肾病最为常见的临床症状，也是大多数消渴肾病患者初次就诊的重要原因，而且病变后期往往由于低蛋白血症及严重的肾功能下降出现顽固性水肿。中医药治疗有助于减轻水肿症状，进入本路径的消渴病肾病患者214例在治疗后7～10天内水肿症状明显减轻。尤其对于顽固性水肿患者采用中药灌肠及口服温阳益肾降浊汤剂治疗，疗效明显好于单纯使用西药利尿剂组。
4.2 改善临床实验室指标如较少尿蛋白等方面疗效确切中医综合治疗方案可以有效地减少尿蛋白，针对消渴病肾病蛋白尿期肾气亏虚、肾络瘀阻的基本病机，采用化益肾固精、化瘀通络法治疗，已经得到广泛共识，并有循证医学证据支持，这两种治法在本组病例中应用较多，对于减少消渴病肾病患者尿蛋白具有积极的作用。
4.3 可有效改善消渴病肾病晚期患者肾功能及心功能，大大提高患者的生活质量。对于消渴病肾病晚期患者，在发生肾功能不全时往往合并有胸闷气喘等心功能不全症状，大大减低了患者的生活质量。临床中抓住此期患者多为肾阳亏虚、心阳不振、痰阻血瘀主要病机，给予温肾阳、通心阳、化瘀降浊等治疗，大多可改善患者水肿、胸闷气喘、恶心呕吐等症状，改善心肾功能，提高生活质量。
论文作者:翟纪功1 王志强1 武 楠1 魏光辉1 朱园园2 通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2015年18期
论文发表时间:2015/11/6
标签：中药论文; 患者论文; 肾病论文; 症状论文; 汤剂论文; 尿蛋白论文; 病史论文; 《医师在线》2015年18期论文;