（贵州省疾病预防控制中心结核病防治研究所 贵州 贵阳 550004）
【摘要】 目的：评价县级结核病定点医院肺结核患者诊疗及费用情况。方法：在贵州省4个县级结核病定点医院共随机抽取122例门诊患者、112例住院患者的病案资料及收费记录进行回顾性调查。结果：18.9%的门诊患者未做痰涂片检查，门诊患者平均诊疗费用为471.3元；住院患者中58.9%的未做痰涂片检查，29.5%的无住院指征收治入院，50.9%的抗结核治疗不规范，住院患者平均诊疗费用为3117.6元。结论：定点医院对肺结核患者的诊治不规范，对结核病定点医院需要建立合理的补偿机制。
【关键词】结核病;定点医院;诊断/治疗;经济负担
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0056-03
Investigation on tuberculosis diagnosis, treatment and expense of TB specialized hospitals on four counties in Guizhou
Chen Huijuan, Yang Jie，Leishiguang，Li Yang
【Abstract】Objective To evaluate the current status of diagnosis, treatment and expense of TB specialized hospitals. Methods 122 outpatients and 112 in-patients of 4 TB specialized hospitals in Guizhou were retrospectively analyzed. Result Diagnosis 18.9% outpatients without sputum smear，the average expense of outpatients were 471.3RMB. 58.9% in-patients without sputum smear, 29.5% in-patients treatment in hospital is unreasonable.50.9% in-patients received irregular treatment, the average expense of in-patients were 3117.6RMB.Conclusion Irregular diagnosis, treatment still happened in TB specialized hospitals, it’s necessary to establish the compensation mechanism for TB specialized hospitals and regular diagnosis and treatment.
【Key words】 Tuberculosis; Specialized hospital; Diagnosis; Treatment; Economic burden
根据《贵州省结核病防治规划（2011—2015年）》[1]要求，逐步构建“各级各类医疗机构负责报告、转诊，定点医院负责诊断、治疗、登记，基层医疗卫生机构负责追踪及管理，疾病预防控制机构负责规划管理”的新型防治服务模式。截止至2014年，贵州省已有55%的县实施了新型结核病防治服务模式，省卫计委出台了《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）》[2]（以下简称《肺结核包干方案（试行）》），从新农合经费中对定点医院承担结核病公共卫生诊疗服务给予补偿。为调查县级定点医院对肺结核患者诊疗规范情况及《肺结核包干方案（试行）》补偿额度的合理性，于2014年开展了此次调查，现报告如下。
1.对象与方法
1.1 对象
在贵州省实施新型结核病防治服务模式的县中，综合结核病防控工作水平、地理分布、社会经济状况等因素，抽取YJ、BJ、DS、GL四个县，4个县定点医院登记治疗的非耐药门诊和住院的肺结核患者，4县共调查122例初治门诊患者、112例住院患者。4个县中除GL县的定点医院为二级乙等医院外，其余3个县均为二级甲等医院。
1.2 方法
对调查对象的门诊病案、住院病案、医院管理系统的收费记录等资料进行回顾性调查，内容包括患者的一般社会经济情况、结核病诊疗、费用情况。
1.3 统计分析
采用EpiData3.1软件进行数据录入，Excel2007进行统计分析。
2.结果
2.1基本情况
调查122例初治肺结核患者、112例住院肺结核患者的基本情况见表1。
2.2门诊患者的诊疗及费用情况
2.2.1门诊患者诊疗情况 122例门诊患者中，有23例（18.9%）首诊未接受结核杆菌痰涂片检查，未接受痰涂片检查的县以YJ县最高，4县均不能开展痰结核杆菌培养；DS县确诊肺结核采用的影像学检查中使用CT的比例为87.5%，见表2。YJ县有16.7%（5/30）患者未做任何检查诊断为肺结核。门诊患者在抗结核治疗前最常见的检查项目为肝肾功能、血常规，见表3。
表1 调查对象基本情况
注：（）内数字为构成比%。
表3 定点医院门诊肺结核患者治疗前开展的检查项目
注：（）内数字为构成比%。
2.2.2门诊患者的诊疗费用 门诊患者均采用省级统一提供的标准抗结核病板式药物进行治疗。由于未能获得GL县门诊患者的诊疗费用，仅对3个县92例门诊患者费用进行分析。3个县平均门诊费用为471.3元，DS县最高平均为699.4元，YJ县最低平均为352.8元。见表4。
表4 定点医院门诊患者费用基本情况（单位：元）
※指世界卫生组织规定抗结核药物分组中第5组药物[3]
2.3.2住院患者的诊疗费用报销情况 DS和GL县对住院患者使用省级统一提供的抗结核板式药外，其余2个县均采用散装抗结核药和针剂进行治疗。4个县平均住院费用为3117.9元，最高的是BJ县（4348.8元），最低的是DS县（1931.3元）；从日均住院费用来看，最高的是GL县（605.1元）、最低的是DS县（233.8元）。112例住院患者中97例参加新型农村合作医疗，4县均未按照省卫计委《肺结核包干方案（试行）》对参合患者给予报销，而是按照实际住院费用一定的比例予以报销。见表6。
3．讨论
3.1 县级结核病定点医院对肺结核患者的治疗管理不规范。
定点医院模式能够有效地整合资源，发挥各级各类医疗机构的优势，也为国家所大力推行[4]。定点医院的设置的确减少了患者就诊的中间环节，方便了患者，但运行过程中不规范诊疗的问题不容忽视，此次调查显示，门诊患者中有18.9%的不做细菌学检查，4个县级定点医院均不具备痰培养的能力，YJ县5例患者未做任何检查就诊断为肺结核。住院患者中58.9%的未做痰涂片检查，29.5%的无住院指征收治入院，46.4%的患者住院期间无药物敏感试验支撑的情况下使用氟喹诺酮类或氨基糖甙类等有抗结核活性的药物，8.9%的出院后未转诊至结核专科门诊接受后续的治疗管理，5.4%的未进行网络直报。调查显示定点医院内部的管理制度未能将结核专科门诊与住院部视为一个防治的整体，管理上未能实现无缝对接。加强对定点医院医务人员，尤其是住院部医务人员的规范化培训非常必要，屠德华教授早就指出“缺乏资源，缺乏政府承诺并非导致结核病上升的唯一因素，缺乏训练有素的医务人员是结核病成为严重的公共卫生问题的主要原因[5]”。4县定点医院注射用抗结核病药物和氟喹诺酮类药物使用广泛且不规范，与刘小秋等报道的结核病专科医院56.3％的普通肺结核住院期间大量使用二线抗结核药物的结论类似[6]，氟喹诺酮类是治疗耐多药结核病人的最后一道防线，政府和医院有必要出台相应政策规范二线抗结核药物使用[7]。国家相关的指导性资料[8-9]均明确了肺结核患者住院治疗的指征，建议定点医院门诊医生对肺结核患者严把住院关，以免加重患者的诊疗负担。
表6 定点医院住院患者费用基本情况
3.2贵州省新农合肺结核报销政策有必要进一步调整。
2012年贵州省卫计委出台了《肺结核包干方案（试行）》，对在结核病定点医院门诊治疗的每例初治患者全疗程给予1200元包干费用，初治、复治的住院患者分别给予1600元、2100元的包干费用[2]，对定点医院承担结核病公共卫生工作予以补偿。调查显示，对于县级定点医院每例初治肺结核患者1200元的包干费用完全能满足全疗程诊疗的需求。但4县住院患者实际产生的费用远高于《肺结核包干方案（试行）》所提供的补偿额度，各县新农合虽按一定的比例给予了报销，但患者仍需自行承担一部分费用，这与钟节鸣[4]、赵津[10]等的报道一致。出于控制住院患者比例、降低患者诊疗负担的目的，《肺结核包干方案（试行）》将住院费用额度核定得较低，但实际上无住院指征收治入院的患者比例仍很高，而住院费用补偿额度过低未能对医疗机构承担公共卫生工作进行合理补偿。因此，建议贵州省卫生行政部门重新修订《肺结核包干方案（试行）》，在原有基础上进一步细化：一是将住院费用额度的核定与肺结核临床路径的规范执行相结合。新农合管理机构建立审核机制，对县级定点医院诊疗肺结核的规范性进行审核，将规范诊疗作为向定点医院拨付补偿经费的依据，引导医疗机构主动规范诊疗行为；二是建议针对不同级别的医疗机构制定不同额度的包干政策。《肺结核包干方案（试行）》目前主要在二级结核病定点医院实施，随着定点医院的推广，一些高级别的结核病专科医院将发挥越来越重要的作用，如基层定点医院无法处理的一些鉴别诊断、治疗和重症救治工作，专科医院的诊疗手段也较基层定点医院丰富，如能开展支气管镜检查、肺组织活检、分子生物学等检查，《肺结核包干方案（试行）》中门诊患者的包干经费能满足县级定点医院门诊诊疗需求，但对结核病专科医院可能就不够，还需进一步开展调查。
【参考文献】
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[2]贵州省卫生厅.贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）[Z].2012—11—01.
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[8]中国人民共和国卫生部.肺结核门诊诊疗规范(2012年版) [DB/OL].http://baike.baidu.com/link?url=hi1w-l_r4IdlpRR-l0pbjfUDTizv-NV9GqiLaBwB2w_N2ZetL7_dLcL6-cisDTF-XgHvKGDztILJ4Apclpa6KK，2012.
[9]肖东楼，赵明刚，王宇.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京：中国协和医科大学出版社.54.
[10]赵津，李仁忠.结核病定点医院肺结核诊断治疗管理现况分析[J].中国健康教育，2011，27（1）:13-17.
论文作者:陈慧娟,杨婕,雷世光,李杨
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/21
标签：患者论文; 肺结核论文; 结核病论文; 贵州省论文; 定点医院论文; 费用论文; 门诊论文; 《医药前沿》2015年第9期供稿论文;