（邢台市人民医院 河北邢台 054001）
【摘要】目的：探讨两种联合气道湿化方式在重型颅脑损伤气管切开患者中的治疗效果，为临床治疗及护理提供一定参考。方法： 选择2016年2月—2018年2月我院神经外科重型颅脑损伤行气管切开非机械通气患者80例，随机分为A组和B组，各40例，A组采用人工鼻联合氧气雾化吸入进行气道湿化，B组采用人工鼻联合微量泵进行气道湿化，观察两组患者气管切开术后抗生素使用时间，气管切开术后1周内SPO2<95% 发生情况，气道粘膜出血、痰痂形成、刺激性呛咳等并发症发生情况。结果：两组术后抗生素使用时间，气管切开术后第4、7 天SPO2<95% 以及气道粘膜出血、痰痂形成、刺激性呛咳等并发症发生情况比较差异均有统计学意义（P<0.05），气管切开术后第1天SPO2<95% 发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与人工鼻联合微量泵相比，采用人工鼻联合氧气雾化吸入的湿化效果较好，术后抗生素使用时间短， 随着时间延长SPO2<95%情况发生少，并且能有效减少气道粘膜出血、痰痂形成、刺激性呛咳等并发症的发生，是理想的气道湿化方式。
【关键词】重型颅脑损伤；气管切开；人工鼻；氧气雾化吸入；微量泵
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）33-0022-03
The efficacy of two types of combined airway humidification in the severe traumatic brain injury patients after tracheotomy
Wu Weijing, Wu Lili, Zhang Bo.
Xingtai People's Hospital, Xingtai, Hebei, 054001, China
【Abstract】Objective To evaluate the treatment efficacy of two types of combined airway humidification in the severe traumatic brain injury patients after tracheotomy and provide the reference for clinical treatment and care. Methods Totally 80 non-mechanical ventilation patients of the severe traumatic brain injury after tracheotomy at the Department of Neurosugery, Xingtai People’s Hospital from February 2016 to February 2018 were randomly divided into two groups: group A and group B . Artificial nose integrated with oxygen inhalation was provided for the 40 patients in group A and artificial nose integrated with micro-pump was provided for the 40 patients in group B. The therapeutic time of antibiotics and the occurrence of SPO2<95% within 1 weekand after tracheotomy, and the occurrence of mucus blooding, sputum scab formation, and irritating cough were compared between the two groups. Result There is statistical significance in the therapeutic time of antibiotics and the occurrence of SPO2<95% on the fourth and seventh day after tracheotomy, and the occurrence of mucus blooding, sputum scab formation, and irritating cough between the two groups (P<0.05). There is no statistical significance in the occurrence of SPO2<95% on the first day after tracheotomy between the two groups(P>0.05). Conclusion Compared with artificial nose integrated with micro-pump, artificial nose integrated with oxygen has the better humidification effect and can significantly reduce the therapeutic time of antibiotics and the occurrence of SPO2<95% after tracheotomy, and the occurrence of mucus blooding, sputum scab formation, and irritating cough. That is a desirable type of airway humidification.
【Key words】Severe craniocerebral injury; Tracheotomy; Artificial nose; Oxygen atomization inhalation; Micro-pump
重型颅脑损伤是神经外科的多发病及常见病，该类患者因长时间处于昏迷状态，自主呼吸受到抑制，咳嗽、咳痰能力差，易引发肺部感染等并发症。为有效改善患者的呼吸功能，临床上多行气管切开术[1]，但气管切开后的患者因呼吸道正常的生理结构遭到破坏，导致吸入的气体不能经过气道的加温加湿。因此，对于气管切开的患者而言，气道湿化显得尤为重要，其湿化效果将直接影响患者的临床效果及预后[2]。众多研究[3-5]指出，人工鼻、氧气雾化吸入的气道湿化效果优于传统的湿化方法。而且，采用人工鼻联合间歇微量泵的气道湿化效果也较常规湿化方法好[6]。为探索更佳的气道湿化方法，本研究将人工鼻联合氧气雾化吸入与人工鼻联合微量泵两种联合气道湿化方法应用于重型颅脑损伤气管切开患者，并比较两种联合气道湿化方式的效果，现报告如下。
1.对象与方法
1.1 对象
选择2016年2月至2018年2月入住我院神经外科的重型颅脑损伤行气管切开患者80例，纳入标准：①格拉斯格评分（GCS）＜8分；②无需机械通气治疗；③取得家属同意。排除标准：合并呼吸道原发疾病和胸部损伤。采用随机数字表法随机分为A组和B组，各40例。A组男23例，女17例，年龄（53.2±2.8）岁，GCS评分（5.6±1.2）分；B组男25例，女15例，年龄（54.6±3.1）岁，GCS评分（5.7±1.3）分。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
两组患者均采用常规的治疗和护理，行气管切开术后即给予气道湿化，湿化液均选择盐酸氨溴索180mg+0.45%无菌氯化钠溶液250ml。观察时限为7天，气管切开术当日为第1天。
1.2.1 A组患者采用国产人工鼻，直接与气管套管口连接，吸氧管与人工鼻侧空连接，氧流量4L/min；配合给予氧气雾化吸入，每2小时雾化15～20分钟，氧流量6～8L/min。人工鼻每日更换一次，有污染随时更换，氧气雾化器连接管每日用含500mg/L有效氯的消毒液浸泡消毒30min，冲洗、晾干备用。
1.2.2 B组患者采用国产人工鼻，直接与气管套管口连接，吸氧管与人工鼻侧空连接，氧流量4L/min；配合微量泵注入，用一次性50ml注射器抽取湿化液，连接一次性延长管，插入气管套管内4～6cm，微量泵控制气道湿化，根据痰液性质Ⅱ度适中调节泵速12～24ml/h，每2小时泵入15ml。人工鼻每日更换一次，有污染随时更换，一次性延长管每日更换一次，每次更换湿化液时更换50ml注射器。
1.3 观察指标
术后排除患者本身心肺功能等因素外，对以下指标进行观察：（1）术后抗生素平均使用时间；（2）术后不同时段血氧饱和度（SPO2）＜95% 情况；（3）两组患者气道粘膜出血、痰痂形成、刺激性呛咳发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者术后抗生素使用时间比较
两组患者术后抗生素使用时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。
3.讨论
3.1 气道湿化的重要性
重型颅脑损伤是一种致死率、致残率均较高的疾病。患者常因卧床昏迷，导致痰液排出不畅、呕吐物误吸，进而引起肺通气功能障碍、肺部感染等的发生。气管切开是畅通呼吸道、预防肺部感染的重要手段。但由于气管切开术后，患者呼吸道完整性受到破坏，吸入气体的温度和湿度得不到控制，严重时可引起继发性感染从而加重病情。有效的气道湿化对降低感染，提高治疗效率，改善预后有重要临床意义[7]。有研究[8]指出，当湿化充分时，即使没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保呼吸道的通畅。因此，选择有效的气道湿化方式对重型颅脑损伤气管切开患者尤为重要。
3.2 联合气道湿化方法的选择依据
人工鼻是临床常用的被动湿化装置，是模拟鼻的功能，由数层亲水化合物制成的细孔网纱和吸水材料制成的过滤装置，可收集并保留呼出气中的热和水汽，吸气时气体经人工鼻带入气道，满足气道湿化要求[9-10]。另外，人工鼻对细菌具有一定的过滤作用，可以降低肺部感染率。但是，人工鼻本身不能额外提供水分和热量，对脱水患者尤不适用，重型颅脑损伤患者为了降低颅内压经常应用脱水药。因此，单纯使用人工鼻气道湿化存在一定弊端。本研究A组及B组均采用联合方法以弥补单纯使用人工鼻在气道湿化中的缺陷。
3.3 两种联合气道湿化方法的效果比较
表1研究结果显示，A组术后抗生素平均使用时间[（14.65±4.80）d]明显短于B组[（21.61±5.20）d]，差异有统计学意义（t=6.22，P＜0.001）。A组采用人工鼻联合氧气雾化吸入湿化方式，高流量氧气驱动下使雾化颗粒细小，使湿化液中化痰药、抗炎药吸收良好[11]，均匀的小雾滴对气道黏膜刺激小，可达气管深部，有利于深部痰液的稀释和排出，从而降低肺部感染的发生率，缩短抗生素使用时间。同时，吸入高流量氧气，增加气血交换，更有利于药物的吸收。 盐酸氨溴索雾化吸入是一种新型呼吸道润滑性祛痰药，不良反应轻[12]，具有抗氧化，抗炎作用，与抗生素有协同效果，从而缩短抗生素治疗时间。
表2研究结果显示，两组患者术后第1天SPO2＜95%的发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），A组患者术后第4、7天SPO2＜95% 的发生情况率均小于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），可能与A组患者在雾化吸入的同时吸入高流量氧气，SpO2迅速提高，且随着时间延长氧储备增加有关。氧气驱动雾化法同时兼备氧疗和雾化的作用，不会引起患者血氧浓度下降，也不易引起患者呼吸频率及心率的增快[13]。B组患者采用微量泵湿化时，护理人员往往会根据经验统一设定某一流速，但对于痰液稀薄患者过量的湿化液长期注入则会造成湿化过度，不利于气道功能重建和黏膜纤毛系统的恢复，特别是对于昏迷等咳嗽反射差患者，湿化过度导致肺内潴留大量痰液，容易引起 SpO2下降等[14]。
表3研究结果显示，A组患者气道黏膜出血、痰痂形成、刺激性呛咳等并发症发生均少于B组，差异有统计学意义。这可能与以下原因有关：（1）A组患者人工鼻联合氧气雾化吸入，氧气雾化吸入是以高流量氧气作为驱动力，将湿化药液分散成均匀的小雾滴随着患者吸气进入气管、支气管、肺泡，药物分布持续而均匀，可达深部，充分软化稀释痰液，减少痰痂形成的机会；高流量氧能够迅速使药液变成细微的气雾，随氧气一起进入气道内，不会给患者带来刺激性咳嗽等不适，患者舒适度较高[15]。此外，有学者研究发现，终末气道长时间持续吸入雾化液可致肺不张并造成氧分压下降，并存在过度湿化的风险[16]。A组患者采用间断雾化吸入，有效规避了这一风险。（2）B组患者采用人工鼻联合微量泵湿化，湿化液注入管道固定在气管套管内部一侧，湿化液长期沿一个方向流入气道内，存在湿化不均匀现象，部分气管支气管甚至对侧肺内无湿化液流入，未起到湿化的效果，形成一侧湿化过度一侧湿化不足的情况，增加了并发症的发生率[17-18]。湿化不足易出现痰液粘稠甚至形成痰痂，湿化过度易出现痰液过度稀薄，痰液增多，吸痰次数增多，吸痰是保持呼吸道通畅的重要措手段，但吸痰本身对呼吸道又是一种机械性损伤，吸痰时负压过高、一次吸痰时间过长或反复吸痰，可使局部气管黏膜损伤出血，形成血痂痰。
4.小结
与人工鼻联合微量泵相比，人工鼻联合氧气雾化吸入湿化法可使患者术后抗生素使用时间短，术后随着时间延长SPO2<95%发生情况少，而且，在减少气道粘膜出血、痰痂形成、肺部感染等并发症方面取得了满意的效果，是重型颅脑损伤气管切开患者理想的气道湿化方式。
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论文作者:武卫静,武莉莉,张博
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/6
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