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三仁汤见于吴鞠通《温病条辫》，方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、滑石、通草、竹叶八味药组成，甘澜水煎服。
原书指出：本方运用于“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热”等湿恋气分之证。
湿邪伤人，留恋气分，郁遏不达，常波及三焦，而致上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾和膀胱之气化失常，病证繁多，故施治用药，当细心揣摩，若仅用苦辛温燥化湿之剂，则每易助热化燥；如用苦寒清燥之品，则药过于病，常致脾伤湿留；惟宜芳香苦辛，轻灵淡渗，流畅气机之品，宣、化、利并进，务使三焦通畅，湿邪分消，湿去而脾不伤，邪除而正亦安，方堪称稳妥之计。
三仁汤以“三仁”为主药，方中杏仁苦温，善开上焦，宣畅肺气，以通调水道，使湿邪下渗；薏苡仁甘淡，功在疏导下焦，兼能渗湿益脾；白蔻仁芳香苦辛，《本草正义》说它能上能下“先升后降”，故能转枢中焦，醒脾和胃，振复运化水湿之机。配以半夏苦温燥湿；厚朴苦辛化湿；滑石、通草淡渗利湿，再用轻灵透利之竹叶，一则宣泄内外之湿，二则清透湿郁所化之热。全方宣、化、利俱备，汇数法于其中，共成宣畅三焦，化气利湿之功，且方中药性和平，无寒热之偏及温燥辛散太过之弊，正如《临证指南医案·卷五·湿》中徐灵胎评语云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。
蒿芩清胆汤见于《重订通俗伤寒论》方由青蒿、淡竹茹、半夏、赤茯苓、黄芩、生枳壳、陈皮、碧玉散（滑石、青黛、甘草）八味药加碧玉散组成，水煎服。
功用清胆利湿和胃化痰，本方主治“寒热如疟，寒轻热重。口苦胸闷，吐酸苦水，或呕黄涎而粘，甚则干呕呃逆，胸肋胀痛，舌红苔白，间现杂色，脉数而右滑左弦者”。等署湿成疟，热重于湿之证。《灵枢，四时气篇》曰：“邪在胆，逆于胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦；寒热如疟，寒轻热重，口苦膈闷，胸胁胀痛，是少阳热盛之征。胆热犯胃，胃气上逆，故吐酸苦水，或呕黄涎而粘，干呕呃逆。苔白间现杂色，脉滑，是胆胃俱病，气化不行，痰湿中阻所致。所以治当清胆热为主，兼以降逆和胃，化痰利湿
此方益用苦寒芬芳之青蒿，清透少阳邪热，黄芩苦寒，清泄胆府之邪热，并为君药。竹茹、半夏清化痰热，陈皮、枳壳宽胸畅膈，和胃降逆，并为臣药。赤茯苓、碧玉散清利湿热，导邪随小便而出，为佐药。如此相配，使少阳邪热得清，胃中逆气得平，痰化湿除，气机宣畅，则诸证自愈。
主治署湿成疟，热重于湿，即王士雄所云：“风寒之疟可以升散，署温之疟必须清解”。湿热弥漫气分，热重于湿，气机不畅，小便黄少者，也可以用本方加减治疗。
何秀山：“足少阳胆经与手少阳三焦经，合为一经。其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火；胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳，二陈，和胃化痰；然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故佐以碧玉、引相火下泄，使以赤芩，俾湿热下出，均从膀胱而去。此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效”。
余临证数十几年来，凡胸痞作呕，寒热如疟，湿疟气分，湿邪伤人，而致三焦气机不利，清浊升降失司之病证，用以上两方合用或随证单用加减疗效颇著，现举例如下：
一、胁痛
王××，男，49岁，某公司经理，2016年6月18日初诊。患者曾于2012年做腹腔镜手术取出“胆囊结石”，术后无异常，休息1月后工作。由于工作原因，外出应酬时感右肋下胀闷隐痛，多次到西医院检查治疗后无明显好转。近月来，肋胀痛加剧，伴有脘痞泛恶，口干苦纳呆，喜冷不欲饮，两手足心发烫，心胸烦热，急躁易怒，面觉烘热，心悸、尿黄。舌胖大，舌红（舌尖尤甚），苔浊腻微黄，脉滑而数。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆诊为湿热蕴于肝胆，以宜气化湿，清泄肝胆为治，方选蒿芩清胆汤合三仁汤加减。处方：青蒿15g、黄芩10g、勤枳实15g、姜半夏10g、竹茹10g、苡仁30g、白蔻仁5g、赤茯苓15g、通草10g、金钱草30g、藿香15g、佩兰15g、碧玉散10g（包煎）。2剂。6月23日复诊肋痛已止，余症均大为减轻，腻苔渐化，予原方再服三剂。6月30日三诊病情基本好转，现不思饮食、纳差、精神可。予参苓白术散，调 理后，诸恙全愈。
本例舌质红而胖大湿润，且复以浊腻黄苔，结合头身困重，脘痞纳呆，口苦泛恶，以及胁胀痛，烦热易怒等症，肝胆湿热显而易见。肝胆相表里，中寄相火，肝胆湿遏热郁，相火因而炽盛，上冲则颜面烘热，扰心则心悸心烦。湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故手足心热。再以湿热证而论，它是热苔湿中，湿寓热内，再者搏结不解，热得湿则愈炽，湿得热而愈横，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，故“湿热两伤，不可偏治”的治疗原则。
本例以蒿芩清胆汤合三仁汤加减，即具有清泄肝胆之效，又有宜气化湿之功，两者兼顾，故湿化热退，疗效显著。
二、头痛
张××，男，36岁，农民。2018年9月14日初诊。农忙之际，常劳作于雨中。今患头痛，曾服用荆、防等温散之品无效，吃西药去痛片可暂缓片刻。痛延一年未愈，时重时轻，近日加重，自诉头痛如有重压百斤，晕痛难忍，午后尤甚，口苦纳呆，胸脘痞闷，肢困身楚，急躁易怒，小便黄。舌质胖边尖红、苔腻黄，脉弦滑濡。因由风寒湿浊外感，内及三焦，气机滞而不畅，清阳不可上达，反致浊阴上蒙，病延时久，已出胆热之症，治以清泄肝胆、宣畅气机，散寒除湿，升清辟浊。处方：青蒿10g、黄芩10g、竹茹10g、杏仁10g、白蔻仁10g、苡仁15g、半夏10g、通草10g、佩兰10g、苍术10g、石菖蒲10g、细辛8g、升麻10g、滑石20g、甘草10g、藿香10g、厚扑10g，三剂水煎服。病员于9月2日复诊，头痛大减，全身轻松，嘱原方再服二剂而愈。
三、泄泻
李××，女，28岁，公务员。2018年8月10日初诊，时值夏署之时，运动后误食生冷，当晚即腹胀肠鸣，继而泄泻，至今已有一周，曾先后去医院输液三天。口服止泄消炎等药物无明显好转，现日解稀便5-8次，量少不畅，胸脘满闷，腹胀且痛，嗳气不爽，恶心欲吐，纳呆肢困，小便黄小灼热，舌正苔白厚腻，脉濡缓。寒湿伐中，脾气被困，气机升降失司，乃致清不分，成湿泻。病延日久，邪有化热之势。治渗湿化浊，醒脾和中，调畅气机。处方：杏仁10g、白蔻仁5g、苡仁15g、苍术10g、厚朴15g、陈皮10g、半夏15g、滑石20g、通草10g、茵陈10g、藿香10g、焦楂10g。水煎服三剂。8月18日复诊泻已全止，小便清长，症状消失，饮食增加，但感乏力，吃饭不香，拟六君子汤三剂，调服而愈。
四、黄疸
王××，男，36岁，业务员，2018年10月12日初诊。因工作常在吃饭，近十几天来，食欲不振，胸闷腹胀，肢困乏力，小便黄如浓茶4天，不加注意，今晨发现双目俱黄，急诊西医，经检查，确认为“急性黄疸肝炎”遂示治于中医。今前症不减，双目白睛及全身皮肤发黄如橘皮色，恶心欲吐，大便溏而不畅，舌边尖红，苔淡黄而厚，脉强滑。湿热郁滞三焦，郁而发黄，属阳黄之证，治宜开畅气机，清利湿热、退黄。处方：茵陈30g、土茯苓30g、杏仁15g、白蔻仁10g、苡仁15g、厚朴10g、竹叶10g、半夏15g、通草10g、滑石25g、生山桅15g。水煎服10剂。
10月23日复诊，黄疸已消，胸闷腹胀已除，太便通畅，小便淡黄，饮食尚可，惟舌边稍红，苔薄微黄，气机虽已畅，余湿热未尽，治以甘露消毒丹加减，余邪尽除而康复。
五、水肿
黄×，女，18岁，学生。2018年8月8日初诊。时逢署假，外出游玩，途遭雨淋，全身湿透，次日感全身沉重不适，咳嗽咽痛，自服外感药后咽痛渐好，咳嗽减轻，但全身渐见浮肿，急诊西医，尿常规：蛋白（++），红细胞（+++），颗粒管型（+），诊断为“急性肾小球肾炎”，治疗几日未见好转遂求于中医。患者全身浮肿，按之没指，凹陷不起，肢体困倦，胸闷不适，偶有咳嗽，腹胀纳少，大便溏，小便少，舌质稍红，苔白厚腻，脉沉缓。证属水湿外袭，浸淫肌表，肺失宣化，脾不健运，三焦不利，水适不通。治以芳香化湿，宣肺健脾，通利三焦。处方：杏仁15g、苡仁15g、白蔻仁8g、厚朴15g、半夏10g、通草10g、茯苓15g、茯苓皮10g、桑皮10g、藿梗10g、大腹皮15g、陈皮15g、冬瓜皮15g、苍术10g，另加玉米须50g，水煎服5剂，嘱忌盐。8月20日复诊，浮肿已消7成，尿量增多，胸闷减轻，咳嗽已无，饮食尚可，复查尿常规：蛋白（+），红细胞（+）余未见。治前方去藿梗加白牙根15g再服5剂。9月2日复诊，浮肿全消，余症状全无。尿常规已呈阴性，惟感四肢乏力，以参苓白术散加减调理而愈。
体会
一、治病要知常达变，决不能固执成见，庶可使主方遣药遣丝丝入扣，恰合病机。
二、足少阳胆经与手少阳三焦经，合为一经，其气化于胆中化水谷，发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁，三焦气机不畅，胆中相火乃炽，湿恋气分，波及三焦，病证不外胸闷，脘腹不适，或胀成痛，或呕恶，或嗳气，烦絷急躁，小便不畅成黄或灼热，身困，舌黄较厚或腻等症，皆可用三仁汤、蒿芩湿胆汤加减，辨证确切，加减得当，疗效可靠。
三、三仁汤中杏仁、苡仁、白蔻仁、半夏、厚朴为宣畅三焦，理气化湿。不可轻意去除。
蒿芩温胆汤中青蒿、黄芩、竹茹、为君不可轻易去除，余药随证加减。
四、本讨论之方，毕竟是祛邪之剂，辛宣滑利，耗气伤正，邪去则止，不可久服。
论文作者:李立辉
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年3期
论文发表时间:2019/5/16
标签：半夏论文; 湿热论文; 通草论文; 气机论文; 竹茹论文; 厚朴论文; 滑石论文; 《中国结合医学杂志》2019年3期论文;