（杭州市富阳区中医院；浙江杭州311400）
摘要：中医同病异治是指同一病证，因时、因地、因人不同，或由于病情进展程度、病机变化，以及用药过程中正邪消长等差异，治疗上应采取的不同治法。体现了中医的辩证论治原则。本文介绍沈玉明老中医在门诊时对两例西医诊断为肠梗阻病人使用不同治疗方案治疗的医案。
关键词：肠梗阻，肠结，同病异治
沈玉明医师为杭州市名中医，浙江省中医药大学客座教授，从事中医消化内科临床教学及科研工作50余年。对脾胃病诊治及研究有独到的建树，运用经方互相配伍及加减，疗效甚好，临床上被沈玉明医师治愈的患者不计其数。
肠梗阻是由各种原因所引起的肠腔内容物通过障碍，称之为肠梗阻。主要临床表现为痛、呕、胀、闭四大症状，是临床上常见的急症[1]。病情复杂多变，按照肠梗阻程度分类，主要分为完全性和不完全性或部分性肠梗阻。在祖国医学上讲诉，肠梗阻属于“肠结”，“腹痛”，“便秘”等范畴[2]。多因饮食不节，寒邪凝滞，热邪郁闭，气血淤阻，燥屎内结等多种因素，无论何种因素引起，最终导致肠道通降功能失常，滞塞不通而引起。六腑主受纳传化，其“传而不藏”,“实而不能满”，此次本着“六腑以通为用”的原则[3]，对肠梗阻的两位患者进行辨证施治，收效甚佳。现报道如下
病案1则：金某某，女，60岁。首诊时间：2017年8月2日。主诉：腹痛腹胀伴肛门停止排便7天。现病史：患者7天前起出现腹痛腹胀伴肛门停止排便，在区第一人民医院住院诊断为肠梗阻，入院后予禁食，输液治疗。入院治疗后症状未见明显好转。后转至沈老师处就诊。望诊：神志清晰，形态偏胖，面色欠华，痛苦面容，舌红，苔黄腻。闻诊：语言清晰，对答切题，未闻及异常气味。问诊：腹痛腹胀。切诊：脉洪数。体检：腹部压痛，无反跳痛。实验室和辅助检查：腹部CT提示：结肠肠腔扩张，肠梗阻征象。中医诊断为肠结，辩证为肠腑热结，治以泄热通便，峻下热结。处方以大承气汤加减：生大黄12 g后下,玄明粉30g冲,厚朴30g,炒枳壳10g,蛇舌草30g,蒲公英 20g,鸡内金10 g, 茯苓30g。医嘱:三剂，一日一剂水煎服。患者服药后2小时就泻下大便3-4次，每次约200ml,宿便均排出，腹痛消失，能进食。三剂服后患者痊愈，大便1-2日一解。
按：患者症见腹痛，腹胀，停止排气排便，舌红，苔黄腻，脉洪数，属于肠腑热结，阳明腑实症。当以峻下热结，沈老师以大承气汤加减治疗。方中大黄苦寒,泻热通便，荡涤肠胃,下有形之积滞,为君药;芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强[4]；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助芒硝、大黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使，以奏峻下热结，驱逐燥屎之效。亦与鸡内金、茯苓合用，顾护脾胃，以免攻下过之，伤及脾胃，损伤胃阴。大承气汤为攻下俊剂，用之不当，或者用之日久，预后不良，伤及根本，服用3剂后，恰当好处，使糟粕已排，腑气以通，而又不伤及脾胃，体现了“釜底抽薪，急下存阴”之原则。全方用之得当，奏效迅速，3剂之后患者痊愈。
病案2则：陈某某,女，20岁，首诊时间：2018年2月23日。主诉：反复便秘腹胀腹痛2年余，加重7天。现病史：2年余患者因饮食不节后出现大便3-4日不解，腹胀、腹痛，偶有恶心呕吐，吐出胃内容物，量少，伴酸臭味， 遂前往当地医院就诊，腹部正位片示：不完全性肠梗阻，予以禁食、灌肠、乳果糖、补液等治疗。症状好转后出院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆出院后症状反复出现，期间就诊于多家医院，均予以西药治疗，效果欠佳。7天前起患者再次出现腹痛、腹胀、肛门停止排便伴恶心呕吐，吐出胃内容物，伴酸腐味，感体热，遂来沈医师就诊，
望诊：神志清晰，形态适中，面色少华，舌淡红，苔厚腻。闻诊：语言清晰，对答切题，未闻及异常气味。问诊：腹痛腹胀伴恶心呕吐。切诊：脉滑数。体检：腹部压痛，无反跳痛。实验室和辅助检查：腹部CT提示：回盲部升结肠肠腔扩张，肠梗阻。盆腔少量积液。肠镜：回肠末端多发小息肉隆起回盲部、升结肠炎症；病理示粘膜内见大量急慢性炎细胞浸润伴淋巴滤泡形成，粘膜慢性炎伴淋巴细胞浸润。麻醉双气囊小肠镜：结肠炎。中医诊断为肠结，辩证为食积湿阻，治以消食导滞，润肠散结。处方以木香槟榔丸加减：木香7g 槟榔15g 青皮6g 陈皮10g 莪术10g 黄连3g 黄柏9g 大黄6g 香附10g 牵牛子2g 瓜蒌皮30g 瓜蒌仁30g。医嘱：三剂，一日一剂水煎服。患者服药后2小时就泻下酸臭大便，腹痛消失，腹胀较前好转，连续服用5天。
复诊：诉服药后无腹痛，稍感腹胀。继予原发基础上加减。
按：患者反复出现腹痛、腹胀、肛门停止排便伴恶心呕吐，吐出胃内容物，伴酸腐味，身热，查之舌淡红，苔厚腻，脉滑数。既往饮食不节史。四诊合参，属于湿热食积证。《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”饮食失节，暴饮暴食，而致食积内停，气机阻滞，脾胃升降失司，故脘腹胀满；食滞不化，阻塞胃脘，不思饮食。宿食内积，浊气上逆，则嗳腐吞酸，恶心呕吐；阻滞肠胃，传化失常，则大便失调，宿便内滞而化热，偶感身热[5]。当以行气导滞，攻积泄热，以木香槟榔丸加减主之。木香槟榔丸方剂出自《儒门事亲》，根据沈老师多年的临床经验，认为此方行气导滞，攻积泻热，在治疗湿热阻滞的脾胃疾病上疗效甚好[6]。方中用木香、槟榔行气导滞，调中止痛，消脘腹胀满，除里急后重，为君药。大黄、牵牛攻积导滞，泄热通便；青皮、香附疏肝理气，消积止痛，助木香、槟榔行气导滞，共为臣药，莪术祛瘀行气，散结止痛；陈皮理气和胃，健脾燥湿；黄连、黄柏清热燥湿止痢，均为佐药。方中以行气导滞为主，配以瓜蒌泻热润肠通便，泄而不过耗，清而不过燥，体现了沈老师“祛邪不伤正”的学术思想。
2例患者虽同患肠结之病，症状表现略同，但其病机病理全不相同，例1为肠腑热结，阳明腑实之证，例2为饮食不节所致食积湿阻之证，故治则治法大不相同。沈老师因病机不同，舌脉象不同，辩证施治，通过对经方的化裁加减配伍，虽取于古方，但不泥于古方。沈老师在使用攻下亦或竣下药物时，均顾及脾胃娇弱，配以养胃和胃健脾之药，以使脾胃和而病邪除之。这些临床辨证及遣方用药之细则也十分值得吾辈细细体会及研究。
参考文献：
[1] 蒋建祥.中医治疗肠梗阻的体会及难点分析[J]. 甘肃科技纵横, 2014,43(11): 106-107.
[2] 巫桁锞, 熊慧生，蒋参,等. 肠梗阻的中医治疗进展[J]. 中国中医急症, 2013,22(9): 1572-1574.
[3] 钟岗.恶性肠梗阻的中医防治进展[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2016,22(2): 196-200.
[4] 谢臻,王术玲，高峰,等.大承气汤配伍变化的药效物质基础研究[J]. 中药新药与临床药理, 2011,22(1): 57-60.
[5] 王晓英.解读保和丸[J]. 中医中药, 2016,(05): 214.
[6] 赵磊.沈玉明运用木香槟榔丸加减治疗湿热型胃痞病疗效分析[J]. 内蒙古中医药, 2017,10(20): 27.
论文作者:朱梦洁 沈玉明 向阳
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月12期
论文发表时间:2019/9/23
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