个人简介：李柳青，1986年2月6日，女，汉族，浙江富阳，浙江省儿童医院，护师，护理
（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）
【摘要】 总结法洛氏四联症患儿术后常见的并发症，探讨其监护要点，分别详细描述了低心排综合征(LOS) 、心律失常、渗血出血及心包填塞、全身毛细血管渗漏综合征及肺部感染等并发症的护理重点和预防，以期减少并发症发生，提高手术成功率。
【关键词】法洛氏四联症 术后 并发症护理
法洛四联症（Tetralogy of Fallot, TOF）是一种常见的先天性心脏血管联合畸形，也是婴幼儿先心病中最严重的一种，在儿童发绀型心脏畸形中居首位，占50%~90%，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、右心室肥大、主动脉骑跨等四种情况，其中主要是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄[1]。法洛四联症根治术是一种复杂的手术，早期手术能降低患儿的自然死亡率，避免心肌继发性肥厚，侧支循环形成，中枢神经发育不良等重要器官的潜在性损害[2]，另外由于患儿年龄小和疾病的影响，术后极易发生严重的并发症，因此高要求的术后监护对减少术后并发症具有重要的意义。本文主要分析法洛四联症术后并发症的护理，现将护理报告如下。
1.病例简介
患儿，男，1Y3M，因发现心杂音1年余，门诊拟“法洛氏四联症，主-肺动脉窗可能，左冠状动脉-肺动脉瘘待排，卵圆孔未闭，三尖瓣轻度返流，右位主动脉弓”收住入院，后转心内科，在基加骶麻下行左右心导管检查造影术，术后诊断：“法洛氏四联症，右位主动脉弓，体肺侧支血管，卵圆孔未闭”。 内外科联合会诊后建议行侧支封堵介入治疗后再行外科手术治疗。患儿于07.16在基加骶麻下行左心导管检查造影加经皮侧支血管封堵术，术后第二天出现发热，体温控制后于07.20送CICU，25日开始患儿再次反复高热，查呼吸道病毒示腺病毒阳性，于07.30再次转往心内科控制感染。后于08.05转回CICU，6日在全麻体外循环下行“TOF矫治+卵圆孔未闭修补术”，术后转入CCU，予呼吸机支持，术后第一天撤机顺利，予心电监护、心功能支持、护心、抗炎、止血、化痰、利尿、禁食补液等处理。术后第四天拔除心包纵膈引流管，转入CICU继续治疗。转入诊断：“1、先天性心脏病：法洛氏四联症，体肺侧支血管封堵术后，右位主动脉弓，肺动脉扭曲狭窄；2、腺病毒感染。”转入查体：精神软，反应可，持续鼻导管1L/min吸氧下面色口唇略紫绀，呼吸34-42次/分，双肺呼吸音粗，心率150次/分，心音中，律齐。四肢稍凉，腹胀，胃管留置，牛奶80ml q3h鼻饲喂养。双侧锁骨下可触及皮下气肿，伤口敷料清洁干燥。右股静脉置管处米力农1.2 ml/h(1ml=0.35 ug/kg.min)维持，局部情况正常。转入后继续予舒普深抗炎，地高辛强心，双克、安体口服利尿，胸腺法新+左卡尼丁增强机体应激能力，氨基酸静滴营养支持，雾化吸痰，吸氧等治疗。11日拔除胃管，胃纳偏差，12日查白细胞计数22.50*109 /L，尿少，四肢肢浮肿明显，予血浆应用。13日加用多巴胺（2.8 ug/kg.min)，14日查心超显示：肺动脉流速增快，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流；胸片示：双侧胸腔积液，心包积液待排；胸水B超示：双侧胸腔积液，2.0 cm；心电图：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。医嘱继续利尿治疗。17日患儿在哭吵后突发心跳呼吸骤停，经一个半小时极力抢救无效后死亡。
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2.术后并发症护理
2.1. 低心排综合征(LOS) 术后严密观察, 及早处理, 在排除血容量不足或心包填塞等情况下, 可应用硝普钠等扩张血管药,并辅以多巴胺、异丙肾上腺素等, 以减轻心脏前后负荷, 增强心肌收缩力,在补足血容量的情况下，使用利尿剂，对四肢湿冷的患儿，用干毛巾包裹热水袋温暖四肢，给予保暖等控制低心排。出现低心排后应及早采用腹膜透析治疗，排出患儿体内的水分同时也可以维持患儿体内的电解质平衡。
2.2 心律失常的护理（完全性房室传导阻滞） 术后密切观察心率、心律改变，维持电解质平衡使血清钾浓度在正常范围，同时重视补镁；充分供氧，保证充足的血容量和冠状动脉灌注，避免心肌缺氧；床旁备齐利多卡因、阿托品等抗心律失常药物及除颤器等，以备急救。2.3 渗血出血及心包填塞 F4 患儿由于侧支循环丰富, 凝血机制障碍和体外循环时间较长等致使术后渗血机会增加, 除失血量多外还可引起心包填塞, 影响心功能, 甚至危及生命。防治方法是尽量缩短体外循环时间, 手术结束前仔细止血, 加强引流管的护理，保持引流通畅，妥善固定，定时挤压引流管，必要时持续低负压吸引，并注意单位时间内引流量及性质。当引流量突然减少或引流不畅经挤压无效，出现循环恶化时，需做好第二次开胸的准备。如血性引流液每小时超过4 ml/kg，且持续2 h以上，应遵医嘱及时补充鱼精蛋白、输新鲜血或血小板，恢复循环功能。严密观察心率、血压、SpO2的变化，做好胃管、心包腔引流管、胸腔闭式引流管的创口护理。操作时严格执行无菌技术。认真做好消毒隔离工作。避免交叉感染的发生。
2.4 全身毛细血管渗漏综合征 新生儿及小婴儿体外循环后常发生渗漏现象, 这可能与炎性介质释放, 致毛细血管内皮损伤有关, 临床表现为全身严重水肿, 胸腹腔大量渗出, 常需较大剂量的儿茶酚胺类药物和输入大量胶体来维持血压, 目前尚无有效的预防办法, 应用激素可能增加毛细血管稳定性, 但不能阻止渗漏发生, 对这类患儿要随时测定血浆蛋白, 使总蛋白维持在7～8 mmol/ L , 血红蛋白12～14 mg/ L。并尽早考虑腹膜透析。
2.5 肺部感染 因术前肺血管发育差，术后肺血流量及肺动脉压力增高，肺小血管在术后短期内难以适应，故气道分泌物增加，较多的肺血和渗液是其肺部感染的基本原因。鼓励患儿多做深呼吸, 增强呼吸肌力量，提高通气量；由于插管及患儿年龄较小的原因，不能主动排痰，所以护士必须勤听呼吸音，发现痰鸣音，及时吸痰，但吸痰频率不可过频，时间不可过长，两次吸痰间隔以血氧饱和度恢复到正常为准，防止发生缺氧。吸痰时如有心率突然上升又减慢、血压下降、严重紫绀应立即停止吸痰，吸痰前后用听诊器听诊双肺呼吸音是否对称清晰，了解痰液有无吸净，此外要严格无菌操作，避免医源性感染；必要时采用湿化及雾化吸入，呼吸道的充分湿化有利稀释痰液,使其容易排出[3]。
3.小结
法洛氏四联症(TOF)是复杂性心脏畸形，实施手术是治愈本病的唯一治疗途径，根治术手术风险大，并发症多，其中呼吸系统并发症及低心排综合征是患儿死亡的主要原因，医护人员应根据患儿的生理特点加强术后并发症的观察，且护理侧重点进行呼吸系统、循环系统、引流管、电解质、肾功能等严密的监护[4]，制定积极有效的护理措施，细致地对待每一位患儿，重视环节以及和患儿家长的良好沟通，是有效减少患儿并发症, 提高手术成功率和治愈率的关键。
参考文献
[1] 郭加强, 吴清玉. 心脏外科护理学[ M] . 北京: 人民卫生出版社,2003: 410-411
[2]伍春蕾.体重小于10 kg的法洛氏四联症患儿围手术期的护理[J].现代临床护理，2009,8（10）：39～41.
[3] 姚天兰. 法洛氏四联症患儿术后肺部感染的分析与管理[J].中外医疗，2011, （30）：128.
[4] 党霞.婴幼儿法洛氏四联症根治外科治疗围术期的护理[A].河南省外科创伤及灾难救治护理专科知识学术会议（外科护理学组）论文集[C]：2011年
作者简介 李柳青（1986-）女 汉族 浙江杭州人 护师 本科 主要从事小儿外科护理工作 电话： 13675834238 E-mail： 287386614@qq.com 地址：浙江省杭州市滨江区滨盛路3333号浙江大学医学院附属儿童医院CCU，310000。
论文作者:李柳青,施凤双,朱双萍
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第13期
论文发表时间:2016/9/20
标签：术后论文; 患儿论文; 并发症论文; 肺动脉论文; 心包论文; 四联论文; 体外循环论文; 《医师在线》2016年7月第13期论文;