蒋玉芳 李伟明 何素贤 蒋建新 王春艳
桂林市兴安县中医医院 桂林 兴安 541300
【摘要】目的 探讨县乡联合模式管理改善农村2型糖尿病患者效果。方法 县级医院负责对患者进行糖尿病慢性并发症的评估、治疗方案制定，乡镇卫生院负责对患者进行督促指导，坚持、规范的执行治疗方案。结果 1年后患者的自我管理行为、糖尿病相关问题与对照组及自身较管理前有明显改善（p＜0.05），生化指标与对照组比较无统计学意义（p＞0.005）。结论 县乡联合模式管理能提高农村2型糖尿患者自我管理行为、糖尿病相关问题得到改善。
【关键词】县乡联合；2型糖尿病；管理
[中图分类号] R587.1[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）12-185-02
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，我国的糖尿病患病率呈快速上升趋势，农村患者作为一个特殊的群体，其糖尿病的增长率已经远远超过城市。而我国农村现有的糖尿病管理模式，存在着一定的局限性，尤其在乡卫生院与县医院之间缺乏有机的内在联系，是一种分割式的管理，为此，我们采取县乡联合同伴支持分阶段模式全程、规范的管理农村2型糖尿病患者，使农村2型糖尿患者自我管理行为、糖尿病相关问题得到改善，现报告结果如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2014年1月至2015年7月桂林市兴安县漠川乡、湘漓镇、高尚镇等，40～65岁的符合1999 年WHO糖尿病分类及诊断标准，排除严重并发症、认知功能障碍的农村2型糖尿病患者100例，自然村为单位同意参加联合管理的为试验组，不参加联合管理的为对照组，实验组例中男23例、女27例，文化程度：初中28例、小学22例，平均年龄55±28岁，病程11±8年；对照组50例中男25例、女25例，文化程度：初中29例、小学21例，平均年龄54.5±24岁，病程12±11年。两组患者以上一般资料比较无显著差异，具有可比性（P﹥0.05）。
1.2 方法
1、2、1建立组织框架 医院慢病管理科牵头，成立由医院内分泌医生、护士、镇卫生院公卫医生、乡村医生、护士组成的管理团队，对其进行管理。医院内分泌医生负责对患者进行糖尿病慢性并发症的评估、治疗方案制定，护士负责糖尿病知识的教育指导，乡镇卫生院负责对患者进行督促指导，规范的执行治疗方案，医院慢病管理科与镇卫生院公卫科每季度督查乡医务人员工作情况。
1、2、2开展健康教育：由我院内分泌科医务人员承担，对糖尿病患者每月组织一次糖尿病知识专题讲座，内容包括：认识糖尿病、糖尿病饮食治疗、糖尿病运动治疗、血糖的监测、如何正确服用降糖药物及糖尿病慢性并发症的识别与预防等知识。授课的形式有观看录像、多媒体授课、角色扮演等形式，每次学习时间为45～60min，2～3个月巡回到各乡镇进行糖尿病知识强化辅导。
1、2、3 管理与访视 患者在县级医院制定治疗方案和血糖监测频度，建立档案录入到由江苏省机关医院研发的在线糖尿病达标管理平台上，电话、QQ形式与乡村医生联系回访患者，回访的内容：血糖监测、完成常规年度检查内容、饮食、运动、降糖药物是否坚持服用，注射胰岛素患者注射部位皮肤是否有增生、硬结、脂肪萎缩及糖尿病慢性并发症的早期临床表现，发现异常及时与县级医院联系。
1.3 观察指标
观察两组患者第6个月、第12个月糖化血红蛋白、总胆固醇、血压情况、用糖尿病相关问题量表-5、糖尿病自我管理行为量表6观察其变化，比较两组患者一年内住院次数及住院费用情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行数据分析处理，成组设计等级资料采用秩和检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用х2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者糖尿病自我管理行为、糖尿病相关问题的变化见表1。
2.4 两组患者经济学指标比较见表，4
表4 经济学比较（n50）
例数住院人次住院费用（人均）
实验组50423911.78±358
对照组5072817±970
3 讨论
糖尿病是终身性慢性疾病，其病程长、并发症多，病情控制不佳易导致残疾甚至危及生命。患者只有保健意识和自我管理水平提高，才可能真正有效地控制疾病[1]，而农村2型糖尿病患者对糖尿病知识掌握情况较差[2]，文化水平低，经济水平较差，受交通、经济及家庭支持系统的影响，到县医院正规就诊者较少[2]。导致农村2型糖尿病患者自我管理行为差，糖尿病相关问题较多。目前乡镇医务人员糖尿病专业知识水平薄弱，独立承担起对农村2型糖尿病患者的管理存在一定的困难，采用县乡联合共同管理农村2型糖尿病模式，能解决目前乡镇医务人员糖尿病专业知识水平薄弱，而县级医院对农村2型糖尿病管理不到位的现状，同时使自己各自的专业功能能够充分的发挥。本研究结果显示县乡联合模式管理农村2型糖尿病患者，可使农村2型糖尿病患者的糖尿病自我管理行为得到提高、糖尿病相关问题得到减少，及时到县级医院正规就诊的人次增多，但糖化血红蛋白、胆固醇、血压改善情况不明显，这可能与观察的时间较短，乡村医生指导不够到位有关。要正真落实好县乡联合同伴支持模式管理，需要政府及社会力量的支持与投入，充分调动好乡村医师的积极性，减轻患者的经济负担，才能做好县乡联合同伴支持模式管理。
参考文献
[1]张鲁豫，侯准科，谭琳琳，等糖尿病患者自我管理模式干预效果评价[J].河南医学研究，2011，20（4）：478-480.
[2]董胜莲1，邢凤梅1，吴保平2，等农村Ⅱ型糖尿病患者糖尿病知识与自我管理现状调查[J].现代预防医学，2014，419（2）：240-245.
[3]郭文芹，武亚男，姚兆余.农村慢性病患者就医行为及其影响因素分析[J].中国初级卫生保健，2010，24（1）：65-67.
论文作者:蒋玉芳,李伟明,何素贤,蒋建新,王春艳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第1期
论文发表时间:2016/5/24
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