玉溪市人民医院眼科 云南玉溪 653100
摘要 目的 探讨重眼综合征的手术治疗方法及手术效果。方法 收集8例（12眼）重眼综合征患者行改良Yokoyama手术治疗。结果 术后第1天，10只眼第一眼位正，1只眼残留水平斜视5°，1只眼残留下斜视5°，术后随访6月-1年，无一例复发，眼球外转运动随时间推移逐渐好转。结论 采用改良Yokoyama手术治疗重眼综合征不仅可以矫正内斜视及下斜视，同时可以改善患者的眼球运动，是一种较好的手术方法，值得推广。
关键词 Yokoyama术 重眼综合征 手术
【Abstract】 Objective To investigate operative method and operation effect of heavy eye syndrom. Methods To collect 8 cases(12 eyes) of heavy eye syndrom by modified Yokoyama’s surgery . Results After surgery in the first day,orthophoria of the primary eye position was 10 cases,1 case presented 5°deviation of esotropia,1 case presented 5°deviation of hypotropia.The postoperative follow-up of 6 months to 1 year revealed that no recurrence was observed and outer oculomotor got better with the time passing .Conclusion Heavy eye syndrom was treated by modified Yokoyama’s surgery that not only can correct esotropia and hypotropia but also can improve patients’ eye movement.Modified Yokoyama’s surgery was worth popularizing because it was a better operative method.
【keywords】Yokoyama’s surgery heavy eye syndrome surgery
高度近视伴有眼轴重度延长，会引起内斜视和下斜视，外转和上转受限，被称为重眼综合征[1]，也被称为高度近视眼限制性内斜视或继发固定性内斜视。该病使眼球固定于内下斜位，瞳孔可被完全遮挡，故患者多因眼球极度内转而不能视物就诊。既往传统的手术方式，如内退外缩术或Jensen直肌连接术的手术效果不理想，内直肌减弱术联合外直肌眶缘固定术有一定效果，但也容易复发。笔者通过收集2015年1月到2016年2月就诊于我院的重眼综合征患者共8例（12眼），行改良Yokoyama手术治疗，术后获得了满意的效果，报告如下。
1 资料方法
1.1 一般资料
收集我院2015年1月至2016年2月共8例（12眼）重眼综合征患者的资料。其中4例为双眼，4例为单眼，男 3例，女 5例，年龄 45-71岁，平均年龄 58岁，所有患者均为高度近视眼，自幼就近视，为后天获得性内下斜视,排除眼眶疾病。
1.2 检查方法
1.2.1 视力、屈光间质、眼底检查。
1.2.2 眼轴：应用A超检查。
1.2.3 斜视度检查：采用Krimsky法(三棱镜+角膜映光法）检查。
1.2.4 眼球运动检查：分为0到-4级。0级：眼球运动无受限；-1级：眼球运动可过中线，但不能到正常位；-2级：眼球运动刚到中线；-3级：眼球运动不到中线，但可略运动；-4级：眼球固定于斜视位，不能运动。
1.2.5 眼眶影像学检查（MRI或CT扫描)
（图1：外直肌向下方移位，上直肌向鼻侧移位，眼球向颞上方疝出）
1.3眼科检查
视力：指数～0．1，有3例患有白内障，眼底均为高度近视眼底改变，B超均排除视网膜脱离；眼轴长>26mm，屈光度在-10.00DS到-25.00DS之间；内斜度数检查：+45～+6O°，三棱镜度数检查：+10O～+150△；眼球运动检查：-3～-4级，被动牵拉试验（+），均提示外转和上转阻力大；MRI提示外直肌和上直肌移位，后巩膜葡萄肿并向颞上方疝出。
1.4 手术方法
首先采用角膜缘切口，松解悬吊内直肌，打活结暂时固定；颞上方行Parks切口，充分分离外直肌和上直肌暴露pulley带，在肌止点后10～14mm处将外直肌和上直肌的1/2肌束纵向分开，外直肌的上1/2肌束和上直肌的外1/2肌束在肌止点后10～14mm处用5-0不可吸收缝线联结，注意缝线打结不要太紧，以免缺血，肌肉联结处不固定于巩膜上；再根据术中眼位情况和内直肌的紧张度调整内直肌后徒量（6～10mm）；最后将鼻侧球结膜后徒5mm。
2 结果
8例（12眼）重眼综合征患者均行改良Yokoyama手术，术后第1天，10只眼第一眼位正，1只眼残留水平斜视5°，1只眼残留下斜视5°，10只眼视力较术前提高1～2行；术后2周眼球外传能过中线；术后5例患者发生复视，1～3个月后复视基本消失；术后随访6月～1年，无眼位回退，无眼前段缺血，并且眼球外转运动随时间推移逐渐好转。
3 讨论
我国为高度近视大国，高度近视是渐进性严重损害视力的疾病，而高度近视性斜视（也称为重眼综合征）是一种特殊类型的斜视[2],既往认为是由于外直肌麻痹，内直肌挛缩所致，关于高度近视性斜视的发病机制有多种不同理论解释。最早有文献报导是在1973年，Du ker-Elder-Wyber[3]认为眼眶肌肉改变-肌肉纤维数目减少或外直肌纤维数目减少所致。1989年Demer等[4]首次使用MRI技术对高度近视性斜视患者进行检查，发现限制性运动障碍是由于眼球增长后巩膜葡萄肿膨出部分与眶壁接触,限制了眼球运动。1997年Krozizok等[5]发现限制性运动障碍主要是因外直肌向颞下移位,外直肌Pulley路径发生变化引起。2003年应用MRI技术对高度近视患者眼直肌路径进行了定量测量，得出结论：高度轴性近视患者随眼轴的增长眼外直肌均发生位移，然而以外直肌的外移和下移最显著，由此可推测外直肌的位移可能是导致高度近视患者眼球运动受限的病理生理因素。Aoki等[6]研究也得出类似结论：高度近视伴获得性内斜视组出现外直肌下移和上直肌向鼻侧移位限制了眼球外展和上转，加强了内转和下转。这种位移可能会导致内斜下斜视。综合上述报道，重眼综合征的发病机制主要包含两方面的因素：1、眼球后部的颞上方脱位导致眼球的前部向鼻下方偏斜。2、外直肌、上直肌的肌肉走行发生了改变，上直肌的鼻侧移位可引起机械性内转但上转的力量减少，而外直肌下移位则增加了下转而减少了外转的力量。还有某些研究认为除了眼轴增长外，高度近视眼内斜视与颞上方pulley带组织的破裂有关[7]。
在手术治疗方法上国内外学者采用的手术方法不尽相同。如果采用常规手术方法如外直肌截除术可能只会加重下斜视。Mohamed Fathy Farid等人报道采用外直肌和上直肌连接矫正内斜视缝合3针比缝合1针效果好[8]。国内对这类患者的手术治疗大多采用内直肌后徙加外直肌与上下直肌外1/2连接术[9]或将外直肌固定于眶外侧壁等[10,11],这些手术方法虽可矫正较大度数内斜,但不能矫正下斜视。因此矫正重眼综合征除了要恢复眼球正常位置，还要改变肌肉的作用力及方向。2001年Yokoyama首先在欧洲斜视会议上报告将上直肌和外直肌联结使其像一个肌肉的pulley带将增长的眼球推回至肌锥内，实现矫正眼位和改善眼球运动的目的。在Yokoyama的术式描述中，有将上直肌和外直肌全部联结、纵向分开1/2后联结、缩短后联结、或外直肌和上直肌半转位、外直肌和上直肌的肌肉联结处行巩膜固定、硅胶固定或不固定，且肌肉联结的位置从7-15mm不等,有些手术还联合了内直肌或下直肌后徒或外直肌和上直缩短，手术成功率也相差较大[12-16]。笔者通过行改良的Yokoyama的术式，即：先松解悬吊内直肌，打活结暂时固定；在肌止点后10～14mm处将外直肌和上直肌的1/2肌束纵向分开，外直肌的上1/2肌束和上直肌的外1/2肌束在肌止点后10～14mm处用5-0不可吸收缝线联结，肌肉联结处不固定于巩膜上，这样做既减轻少了眼前段缺血的风险、对肌肉损伤小，又改变了肌肉的作用方向，外直肌和上直肌的连接重建了颞上pulley带，起到“绷带”和“墙”的作用，将脱出的眼球还纳至肌锥正常位置，从而恢复眼位，并能使眼球在肌锥内更加自由的活动；再根据术中眼位情况和内直肌的紧张度调整内直肌后徒量（6～10mm），因为高度近视患者巩膜壁较薄，特别是后退量大时，后退缝合比较困难，行内直肌悬吊可以避免或减少巩膜穿破的风险，便于操作及术中调整眼位；最后因为内直肌长期挛缩导致内侧球结膜也发生挛缩，故将鼻侧球结膜后徒5mm。术后我们发现该手术方式不仅可以矫正内斜视及下斜视，同时可以很好的改善患者的眼球运动，并且随着时间的推移眼球运动进一步好转。
总之，重眼综合征是一总进展性的疾病，手术应根据不同阶段选择适合的术式。在疾病早期，肌肉走行正常，只有小角度偏斜，且没有明显眼球运动受限时，内直肌后徙联合外直肌缩短术是有效的。但是患者已出现明显的内下斜视及眼球外转、上转运动受限（一般眼球运动检查：-3～-4级，被动牵拉试验阳性），则应在术前应用MRI或CT扫描评估肌肉走行及眼球的位置，并行改良的Yokoyama手术。此外，因为术后患者发生复视的可能性较大，术中用光源确定患者是否有复视，如果复视明显，为了避免术后出现难以克服的复视，可适当欠矫5°左右，对于年青患者，内斜视发生的时间较短或内斜视相对较轻，因慎重处理内直肌后徒量，以免过矫。
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论文作者:王纹姬,刘莎利,曾颖,赵洪超
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年5月
论文发表时间:2017/5/16
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