肖玉芬 符 伟 张荣华 李显刚 林仁华 杨志敏 张 亮 黄陈斌
云南省个旧市昆明医科大学第五附属医院(个旧市人民医院)心内科 云南 个旧 ６６１０００
【摘要】 目的 探讨及分析药物洗脱支架植入术后再狭窄的原因,为预防及减少药物洗脱支架植入术后再狭窄提供临床依据及提出改建建议.方法 我院２０１０年１２月至２０１５年１月诊断为冠心病并行PCI、植入药物洗脱支架(DES)的病人１２４１例,按照６－１２个月复查冠脉造影(CAG)的结果进行统计.分别从危险因素、血管病变的类型、手术操作的技巧等方面,分析DES内再狭窄的原因.结果 发生DES内再狭窄的病人４０例.高血压、糖尿病、血脂异常、长期抽烟及系统性血管炎是植入DES后发生ISR的主要危险因素,多支血管病变、长病变是发生ISR 的主要病变类型,使用长支架或多支架重叠、后扩球囊使用不足致支架贴壁不良是PCI术后支架内再狭窄的重要原因.结论 控制血压、血糖、血脂等危险因素及戒烟、筛查并治疗系统性血管炎是防治支架内再狭窄的基础;在使用长支架或多支架重叠时,充分使用后扩张球囊使支架贴壁良好是防止支架内再狭窄的重要手术操作技巧. 【关键词】 药物洗脱支架; 再狭窄; 原因及对策【中图分类号】R４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０００６－０１
冠状动脉介入治疗(PCI)术已成为冠心病治疗的最重要手段,但其远期效果自介入治疗开始之日就一直受到再狭窄的困扰.各种文献报道对再狭窄(In－ StentRestenosis,ISR)的危险因素仍存在一定争议[１].裸金属支架(BMS)时代,PCI术后ISR的发生率达到１０－３０％,药物洗脱支架(DES)的应用明显降低了ISR的发生率,然而,即便如此,仍有７％－１０％的病人在植入DES术后发生ISR[２],尤其在一些复杂病变中,DES再狭窄率为１８．９％左右[３].因此,对ISR机制及其防治的基础和临床研究一直也没有停止过.本研究对我院２０１０年１２月至２０１５年１月诊断为冠心病并行PCI、植入药物洗脱支架(DES)的１２４１例病人,按照复查冠脉造影(CAG)的结果进行统计:发生DES内再狭窄的病人４０例.分析ISR的原因,并提出相关治疗及改建建议,以期进一步减少DES植入术后ISR的发生.
１ 资料与方法１．１ 一般资料２０１０年１２月至２０１５年１月我院诊断为冠心病并行PCI、植入药物洗脱支架(DES)的病人共１２４１例,据复查冠脉造影(CAG)的结果统计:发生DES内再狭窄的病人４０例,再狭窄率为３．２２％.复查冠脉造影的时间为PCI术后半年－１年.其中男性３２例,女性８例,年龄(６３．３±１１．０)岁,其中３０－４０岁者１ 人,４０－５０岁者４人,５０－６０岁者９人,６０－７０岁１１人,７０岁以上者１５人.所有病人均按?经皮冠状动脉介入治疗指南(２００９)?规律服药[４],及控制危险因素.１．２ 再狭窄的诊断标准为造影再狭窄(angiographicrestensis),指PCI术后经冠状动脉造影证实血管再狭窄≧５０％,可以伴或不伴临床症状、不良心血管事件(死亡、心肌梗死、再次血运重建等),同时支架边缘５mm 以内的再狭窄也归属于支架再狭窄[５].１．３ 方法统计PCI术后,植入DES、并于６－１２个月复查冠脉造影的病人,分析其发生ISR的原因,包括危险因素、血管病变的情况、手术操作的情况等.１．４ 采用目前最常用的再狭窄病变的Merhan分型[６]IA:连接处或间隙９例,IB型边缘型２例,IC:体部局灶型２２ 例.ID:多灶型:１例.II型:弥漫型,支架内再狭窄程度＞１０mm,但不超出支架边缘,３例.III型:弥漫型增生型,支架内再狭窄程度＞１０mm,超出支架边缘,１例.IV 型:完全闭塞性,支架内完全闭塞,前向血流TIMI０级,２例,见表１.
表１
发生IRS后,８例再次行PCI,３例行PTCA,２例行PCI未成功.３ 讨论药物涂层支架是近年防治支架植入术后再狭窄研究取得的重要进展,与BMS相比,DES可以显著降低支架内再狭窄率的发生,但ISR仍时有发生.从以上数据我们可以看出:１．从病因上来说,高血压、糖尿病、血脂异常、长期抽烟是DES植入术后发生ISR的主要危险因素;原因考虑可能与支架内新生内膜过度增生、血管壁重塑、支架内动脉粥样硬化有关[７].２．从血管病变的类型来说,三支血管病变及长病变的病人更容易发生支架内再狭窄.
３．从手术操作上来说,使用长支架及多支架重叠的病人更容易发生支架内再狭窄.原因可能如下:(１)生物因素:涂层药物抵抗、高敏感性(支架平台、聚合物及药物);(２)机械因素:支架膨胀不全,支架丝分布不均匀、支架断裂、药物洗脱沉积不均匀、聚合物脱皮;(３)技术因素:支架段外气压损伤、支架链接不全、斑块覆盖不全[８].在４０例病人中,使用后扩球囊的仅为７人(占１７．５％),这显然与４２．５％的长支架及４５％的多支架重叠植入不匹配.故推测可能存在后扩球囊应用不足,支架贴壁不良的原因.
４．系统性血管炎也是支架内再狭窄的重要危险因素.综上所述,我们认为:高血压、长期抽烟、糖尿病、血脂异常、系统性血管炎、多支血管病变、长病变、使用长支架或多支架重叠、后扩球囊使用不足致支架贴壁不良是PCI术后支架内再狭窄的主要原因.所以,良好的控制血压、血糖、血脂、戒烟,筛查并治疗风湿免疫系统疾病所致的血管炎等危险因素是防治支架内再狭窄的重要基石,在使用长支架或多支架重叠时,充分使用后扩张球囊使支架贴壁良好是减少支架内再狭窄的重要手术操作技巧.
参考文献[１] 张新勇,马长生．药物洗脱支架与支架内再狭窄[J]．临床医学管病杂志,２００９,２５(７):４８６－４８７[２] 赵林,朱玮玮等,药物洗脱支架治疗冠状动脉支架内再狭窄和冠状动脉原发病变的随访研究[J]．心肺血管病杂志,２０１４,３３(６):７８０[３] SerruysPW ,KutrykMJ,OngAT ．Coronary－arterystents[J]．NEnglJmed,２００６,３５４(５):４８３－４８９．[４] 中华医学会心血管病分会,中华心血管病学杂志编辑委员会．经皮冠状动脉介入治疗指南(２００９)[J]．中华心血管病学杂志,２００９,３７(１):２４－２５[５] 马长生,霍勇．介入心脏病学．２版．北京:人民卫生出版社,２０１２．２:５８０[６] MehranR ,DangasG ,AbizaidAS ,etal．Angiographicpatternsofinstentrestenosis．circulation,１９９９,１００:１８７２－１８７８[７] KangSJ,MintzGS,AkasakaT ,etal．OpticalcoherencetomographicaＧnalysisofin－stentneoatherosclerosisAfterdrug－elutingstentimplanＧtation．Circulation,２０１１,２８,１２３:２９５４－２９６３．[８] DangasGD ,ClaessenBE ,CaixetaA ,etal．In－stentrestenosisinthedrug－elutin
论文作者:肖玉芬 符伟 张荣华 李显刚 林仁华 杨志敏 张亮 黄陈斌
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/23
标签：支架论文; 狭窄论文; 术后论文; 药物论文; 发生论文; 造影论文; 因素论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;