陈春梅1 蔡端颖2 耿桂灵2 吴宏1(通讯作者)
（1 南通大学第二附属医院老年病科 226001）
（2南通大学护理学院 226001）
【摘要】 通过阅读相关护理文献，结合临床护理实践，对PICC临床应用，PICC导管的禁忌症，穿刺置管方法，导管置管并发症及异常情况的预防及护理进行综述，以便更好地指导临床护理工作。
【关键词】 PICC 临床应用 护理进展
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0053-04
外周静脉植入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)是采用引导针将一根由硅胶材料制成的标有刻度、能放射显影的中心静脉导管经外周静脉(贵要静脉，肘正中静脉，头静脉)置入, 使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管植入术[1]。
PICC导管在外周静脉进行穿刺，直观下置管，具有操作较深静脉穿刺简便、安全、穿刺成功率高、创伤小、对血管损伤少、置留时间长（可达一年以上）、可由护士单独操作等优点。且PICC置管不受患者年龄、性别、疾病种类的限制，能有效缩短患者的住院天数[2],为患者开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，临床上广泛应用于长期静脉输液、反复输入血制品、静脉高营养、化疗等患者。本文从PICC临床应用，PICC的禁忌证，穿刺置管方法，置管的常规护理，常见并发症及其异常情况的预防护理，PICC的优势等几个方面进行了综述。
1. PICC的概述
1929年，德国医生Forssman在患者的前臂肘窝处进行麻醉后、通过穿刺将一条4F的导尿管放置在靠近心脏附近的上腔静脉，导管末端位置最终通过X线定位。这项实验使Forssman成为历史上第一个使用PICC的人。PICC技术自20世纪70年代在国外作为一种营养支持途径进入市场[3]，80年代开始用于静脉治疗，1986年首次应用于临床，现在，已经超越其他各种类型的长期静脉通路，成为大静脉输液的首选方式。PICC的使用仅次于紧急救护的中心静脉导管[4]。而从1996 年开始，在国内也开始实施PICC置管术[5]。目前在临床应用上，PICC主要用于肿瘤化疗、肠外营养、新生儿加护病人、大面积烧伤病人的治疗、老年患者、反复输血及血制品的病人等。
2.临床应用
2.1在肿瘤及高营养病人中的应用
肿瘤病人经常需要长期静脉输注化疗药物及高浓度营养物质。临床传统的用药途径为反复浅静脉穿刺输液给药，而化疗药物对血管的损伤破坏是常见的，而且化疗周期长，传统输液方法可使血管变细、变硬、弹性下降而致穿刺困难；加之化疗药物外渗，导致局部组织变性坏死时有发生，静脉炎发生率高达36.1%-89.5% [6]，这些都是困扰和影响肿瘤化疗的重要问题。中心静脉置管术(Central Venous Catheter, CVC)虽然能解决这些问题，但锁骨下、颈内静脉及股静脉等置管因其静脉解剖复杂，操作技术难度大，可能发生严重并发症，甚至危及生命，使它们在临床的应用受到局限。而PICC置管方便、操作成功率高，且导管尖端处于上腔静脉位置，静脉血流量大，药物被迅速稀释，不仅减少病人直接静脉穿刺的痛苦，更避免了化疗药物对外周血管的破坏，明显减少了机械性静脉炎、化学性静脉炎与组织坏死的发生 [7-8] 。
郭丽明[9]等通过对1770例肿瘤患者行PICC置管及并发症的观察，置管成功率98.98%，63.05%的患者置管留置时间为7-30d, 静脉炎发生率为3.5%，为肿瘤病人提供了一种无痛性的治疗通路，对保证病人配合治疗，完成化疗计划起到了积极作用。对于对血管刺激性大，静脉炎发生率很高的化疗药物长春瑞宾, 杨相梅[10]等通过使用PICC穿刺临床对照观察，PICC组静脉炎发生率为5. 7%，外周静脉穿刺组为47%，PICC置管减轻了应用化疗药物引起的静脉反应给病人带来的身体和精神上的痛苦。
2.2急危重病患者的抢救
极低体重儿在出生后几周内无法从胃肠途径获得足够的营养, 由于各种并发症的存在, 常常需要输注有刺激性的药物,反复的静脉穿刺有可能引起缺氧、体温不恒定或感染, 楼晓芳[11]等将PICC管应用于该类病人中，平均置管时间(19.778±7.408) d，解决了外周静脉置管固定困难，留置时间短的问题，为治疗及能量供应提供了一条理想的静脉通路。张静[12]将PICC管应用于重症监护室的病人中,观察外周深静脉置管组与锁骨下静脉置管组的异同点,发现两组置管成功率大致相同, 但PICC组导管留置时间长于锁穿组,并发症少于锁穿组,认为PICC操作简单,可由护士单独执行操作,当医生进行其他抢救时,为病情重的病人的抢救赢得了时间。同时，PICC用于静脉内高营养与中心静脉测压都不差于锁穿组。
2.3用于大面积烧伤病人的治疗
大面积烧伤病由于脱水、皮肤烧伤、四肢水肿、病人躁动等因素，使得一般静脉穿刺困难、维持时间短且不能保证输液速度，给重度烧伤病人的输液和抢救用药带来了很大的困难。张献珍[13]等通过对8例病人的观察，置管成功率为100%，置管时间平均37.1d，无1例并发症，导管细菌培养及血培养均为阴性，减少了病人反复穿刺的痛苦，为病人短时快速补液开辟了一条方便、安全的通路。
2.4老年患者
老年患者，其机体老化、静脉血管壁变硬、增厚、血管弹性降低、脆性增加、管腔狭窄、皮肤组织松弛、血管较难固定、回血较为缓慢，并且住院时间长，免疫力低下，不适于长期进行静脉输液。葛兆霞[14]认为PICC置管为老年患者解除了因反复多次穿刺造成的痛苦和心理压力。
2.5用于需反复输血及血制品的病人中
血液病患者经常需要长期输注化疗药物、血制品及反复输血,经外周静脉穿刺中心静脉置管及锁骨下静脉插管是较好的选择。东文霞[15]等通过比较发现，两组穿刺成功率PICC组高于锁穿组，两组操作时间PICC组短于锁穿组，两组并发症PICC组低于锁穿组，两组留管时间PICC组长于锁穿组，上述比较两组P值均小于0.01，PICC组用于该类病人中更有优势。潘贤[16]等亦认为PICC置管，可以减轻需反复输血、血制品或采血患者的紧张痛苦。
此外，对于需要长期输液或家庭病床的病人、需要监测中心静脉压的病人、使用输液泵或压力输液、进行肾透析的病人、连续麻醉用药及大手术的病人、有锁骨下或颈内静脉插管禁忌的患者同样适用于PICC置管。
罗田英、李绮云、邓利平[17-19]等研究发现恶性胸腔积液患者使用PICC引流并注入药物，可提高患者生存质量，减轻或消除由于积液引起的不适；洪洋懿等[20]利用PICC腹腔置管联合卡托普利或氯沙坦治疗肝硬化顽固性腹水，获得良好的治疗效果，其疾病复发率低，并发症少的特性，在与其他治疗方法比较中优势明显。
3.PICC导管的禁忌症
PICC导管在临床上应用广泛，适用于多种疾病的治疗，但在使用中仍有部分情况不能进行PICC置管：(1)乳腺癌患者术后的患侧手臂；(2)穿刺部位有感染或损伤；(3)患有上腔静脉综合症的患者； (4)患有严重出血性疾病者；(5)已知或怀疑有全身感染或感染源者。
虽然大多数文献认为PICC优于传统的自锁骨下静脉穿刺的CVC, 在临床值得广泛推广使用,并可取代CVC。但也有文献[21,22]认为, 在一些特殊情况下如实体肿瘤病人的治疗、急诊护理，PICC不如CVC，不推荐使用PICC置管。
4.穿刺置管方法
4.1导管的选择
PICC导管的正确选择是减少并发症发生的重要环节之一。一般导管的选择为硅胶管、泰福隆等刺激性小的导管。导管口径的选择以与穿刺血管相比较细小为原则，小婴儿和儿童分别适用1. 9Fr和2. 8Fr的导管；滴速为150～750 ml/h的3Fr导管，成人使用时需配合加压泵；大部分患者输液可采用4Fr导管，滴速为600～1 000ml/h的5Fr导管，配合加压泵后滴速大于1000 ml/h，可用于TPN、输血、抽血等，缺点为刺激性较大。5Fr双腔导管避免了药物配伍禁忌对不同液体可同时输入，缺点是感染机会大大增加。美国巴德公司Croshag PICC导管独有三向阀门控制液体流动，保证了最大流量，可避免血液反流、空气栓塞及堵塞，为长期输液治疗提供更好的保障，但价格较昂贵[23]。
4.2血管的选择
PICC在选择穿刺血管原则上应选择管径粗、管腔直、管壁弹性好、血管显露清楚可视、穿刺期间不易滑动的静脉。首选管腔粗直、静脉瓣少的贵要静脉，当手臂与躯体垂直时可以以最直接的途径达到上腔静脉；其次为肘正中静脉；再次为头静脉，由于头静脉在臂部上升段有狭窄，汇入腋静脉时角度较大，且有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，容易引起导管送入困难，因此在选择上尽量不予选取。罗奕等[24]将PICC 置管病人分为两组，贵要静脉组和头静脉组，观察发现，贵要静脉组与头静脉组相比较，其置管成功率高、留管时间长。楼晓芳等[12]应用PICC管中，52例中发生置管困难的6例，均为头静脉与肘正中静脉。下肢静脉与上肢静脉比较血流缓慢，静脉瓣多，除上腔静脉综合征及双侧乳腺癌根治术等不宜在上肢输液的患者外，一般不考虑在下肢置管[25]。
4.3导管的置管长度
主要是测量静脉长度：手臂外展90°，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙。上肢左侧为(41.26±3.84)cm, 右侧为(37.78±3.84)cm。
5.PICC导管的护理
5.1 PICC 导管置管的常规护理
置管前，做好穿刺部位以及周围皮肤的清洁消毒，以防止细菌通过穿刺部位随导管进入患者体内导致感染，消毒时待消毒剂干后再进行穿刺，未干的消毒剂可能渗入血管引起化学性静脉炎。注意使患者保持舒适的体温，减少因为寒冷造成的机体紧张，血管痉挛对导管的置入造成障碍。置管的动作要轻柔缓慢，送管时使用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉再持导管置入，防止滑石粉粘在导管外壁随导管进入患者体内，导管置入成功以后，进行导管固定，常规采用透明敷料无张力粘贴于进针部位，但由于需要频繁更换敷料，敷料直接粘贴在管上，容易造成更换敷料时将导管拖出，或者敷料黏着度不够容易脱落造成导管滑入体内或者导管口污染，并且反复刺激穿刺部位的皮肤，给病人造成痛苦及心理压力甚至引起感染，而且部分患者对透明敷料过敏，因此采用合适的敷料对导管进行固定显得尤为重要。刘丽芳等[26]采用水胶体敷料固定PICC管道，因为水胶体敷料能吸收渗液，保持穿刺部位干燥，减少菌落生长，因而其有效降低了局部感染和皮肤过敏的发生率，延长了有效固定时间。吴玉芬等[27]将皮肤保护膜均匀地涂抹在穿刺局部周围皮肤上，等待数秒钟保护剂形成一层保护膜后，再贴上3M透明敷料有效地提高了皮肤对敷贴的耐受程度，避免了皮肤损伤，延长了敷贴粘贴时间。
延长管的固定同样重要，通常采用U形或C形与圆盘一起固定，不恰当的固定会损害导管，使导管脱入体内或过度牵拉变薄最终导致导管破裂。穿刺成功后保持导管的通畅，避免液体走空, 导管入口处定期消毒，并更换无菌贴膜，定期观察局部有无渗血、渗液及导管是否通畅。每次输血、输液，输注高静脉营养液或高粘滞性药物后应立即用氯化钠溶液冲管, 一般采用10-20 ml (最好为20 ml)注射器，以脉冲的方式注入氯化钠溶液，当最后剩余0.5-1ml 液体时，边推注注射器的活塞边撤出注射器，即正压封管。封管液可选用肝素液或氯化钠溶液(肝素液浓度为10U/ml, 3-5ml/)。每周更换肝素帽1次，暂不输液者每周冲管及封管1次。
5.2 PICC 导管置管并发症及异常情况的预防及护理
PICC并发症发生率一直是国内外研究的重点。常见并发症的种类包括：静脉炎，穿刺部位的渗血、渗液、血肿，导管相关性感染，血栓形成和血栓症等；异常情况包括：导管头端异位,导管漂移或脱出，导管破裂或断裂，导管堵塞[28]。国外也报道了一些罕见的并发症，如呼吸窘迫，心律失常，神经损伤，臂动静脉瘘管，液体渗漏肝实质引起腹痛和呼吸困难等[29-33]。
5.2.1静脉炎的预防和处理
静脉炎是PICC置管后最常见的并发症[34]。常出现在置管后3-5天，早期以机械性静脉炎为主。PICC置管后静脉炎的发生与PICC管的选择、导管尖端的位置、导管局部固定、患者的凝血状态及体质有关。因此正确的操作和护理，可降低静脉炎的发生。任何对于静脉管壁的损伤都可能激活凝血系统、纤溶系统、补体以及激肽，这些物质的激活可以减缓血流，介导局部的炎症，从而发生损伤血管周围皮肤红肿疼痛的反应，病变的血管变成暗红色或暗黄色，局部疼痛，触之呈条索状，严重者可导致栓塞性静脉炎，发生血流受阻。李君等[35]对基本外科患者20例采用PICC导管全静脉营养治疗，发生静脉炎10例次,发生时间1周内9例次。认为红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，发生率越高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆导管的型号不能过粗，否则对血管壁的机械性刺激较大，诱发机械性静脉炎，叮嘱患者穿刺侧的肢体切勿过度活动，当病人的血管状况不良以及免疫功能过低或存在粒细胞缺乏症时，患者为静脉炎发生的高危人群，要积极观察护理，以便及时发现患者静脉炎的发生，在穿刺时，手法要准确，动作轻柔，提高操作人员穿刺的技巧和成功率以防止在穿刺的过程中对血管内膜造成损伤。穿刺时要选择粗、直、弹性好的血管, 置入PICC 管时，静脉炎发生后要进行对症护理，目前临床上治疗机械性静脉炎的方法有用热水袋隔湿热敷，用硫酸镁湿敷，外用如意金黄散、铁箍散、扶他林软膏、喜疗妥软膏等涂抹。有文献报道[36]，使用海带联合鲜土豆片贴敷对静脉炎的治疗收到良好效果。
5.2.2导管所致的感染的预防及护理
置管所致的感染即PICC术后继发感染和败血症是最严重的并发症。
预防导管所致的感染采取的措施主要有：在进行PICC置管时，操作者必须严格执行无菌技术操作规程。完成置管后，要对穿刺点及缝针处进行定期消毒，常规使用碘伏对穿刺点进行消毒并及时更换敷料贴。高玉芳[37]等认为，2%洗必泰比10%聚烯吡酮碘和70%酒精效果好。插管第1个24小时后更换贴膜1次，以后更换2次/周，肝素帽更换1次/周。邓前红[38]认为，导管入口处敷料贴夏天更换2次/周，冬天更换1次/周，即可起到预防感染的目的。闫素英[39]等认为肝素帽最好3天或每周更换2次为佳。如敷料贴潮湿、松动、变污，肝素帽受污染时，则随时更换。敷料贴一般选择粘性大、弹性好、透气性良好、易于观察的透明敷料贴,对外来细菌具有良好的阻拦作用，可以有效预防感染。在置入PICC导管过程中有效使用 PICC导管保护套能避免导管污染或接触粉尘颗粒等因素，减少局部感染和静脉炎的发生。应用输液终端滤过器时，启开的药液需2小时内输入，输注药物、取血标本等要避免接头污染，对连续输液者，需要每天更换输液器一次，三通接头及中心静脉压监测管则每天更换一次，每周在针眼处做细菌培养一次，置管期间要严密监测患者体温的变化。以及时发现感染，进行有效的对症治疗。晚期肝硬化患者，当置管时间超过30天时，感染率大大增加，置管时间以30天内较为安全[38]。
当对患者进行监测时发现出现不明原因的发热、血象升高，或者出现局部感染症状，应高度怀疑是否为导管相关感染，迅速做局部和导管内液细菌培养，并将导管拔除，同时给予患者有效的抗感染治疗。
5.2.3导管堵塞
导管堵塞是PICC常见的问题之一，因导管堵塞而需要拔管的占拔管的21%，其发生率随时间的延长而增加[40]。液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴/分以上[41]，如滴速少于50滴/分, 提示导管阻塞。
有效预防导管阻塞关键要把握三个步骤，即正压封管、定时冲管和更换肝素帽。为防止导管堵塞应采取正确封管技术：封管时，将针头插入肝素帽内,均匀推注肝素盐水封管液，边推注边退针，使封管液充满整个导管腔，在针头退出过程中，导管内始终保持正压状态；不从PICC管中采集血液标本；不在留置的PICC的肢体测血压，昏迷病人翻身时，应防止肢体受压；长期留置PICC导管的老年病人，或高血液粘稠度的老年病人，使用低分子肝素5000单位，q12h皮下注射，可防止血栓，减少导管堵塞；注意药物之间的不相容性，合理安排输注液体的顺序，尽量不将高营养液体放在最后一组；输血时加强巡视，输血后用生理盐水迅速冲管，减少有形成分的附着。当怀疑是导管堵塞时，先检查外部因素及病人的体位，排除其他因素。当液体输入速度减慢时，用生理盐水20ml或25u/ml 肝素钠盐水反复冲洗，至输液通畅；当液体不滴时，用尿激酶10万单位加生理盐水50ml 推注，边推边回抽，至通畅；经以上处理无效时，拔管。
6.PICC的优势
与其他置管方法相比PICC导管置成功率高，且留置时间较长。PICC穿刺部位在外周静脉，即贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，血管的解剖位置表浅，便于人员直观操作，穿刺点较易定位，穿刺血管相对较直，管壁粗，静脉瓣少，静脉走行弧度较大，便于导管通过，相对使用寿命短、血管结构复杂的锁骨下静脉行CVC置管，PICC置管留置时间明显延长、穿刺成功率大大提高。且穿刺后导管容易固定，穿刺部位肢端活动不受置管影响。患者的生活质量明显优于其他置管方法。
PICC导管置管后产生的并发症少，痛苦小。PICC导管采用柔软性高于传统导管的具有高弹性亲水性的硅胶导管，置管时从外周静脉穿刺，穿刺点小，穿刺过程中对血管管壁及周围组织的损伤少，PICC导管置管由经过专门训练的专职置管护士严格按照操作规章操作完成，避免需要长期静脉输液反复进行静脉穿刺给患者带来的多次痛苦和心理压力，及发生气胸、血胸等锁骨下行CVC导致的严重并发症。
PICC导管能够减少药物对血管及周围组织的毒性作用，有利于高浓度高渗药物顺利进入患者体内。某些药物，如化疗药物因其特殊化学性质、高浓度及酸碱性等对血管产生强烈刺激，引起血管的通透性增高,导致药液渗出血管,易造成血管、皮肤、周围组织损伤坏死并产生剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量，甚至导致患者放弃进一步治疗。多次穿刺造成穿刺部位的损伤，使其不适宜进行再次穿刺,影响治疗的长期进行。进行PICC置管后，药物通过导管由外周静脉直接进入中心静脉，注入后迅速被大量血液稀释，浓度降低，从而减轻了药物对血管的损伤，并且对外周静脉产生有效保护，避免了化疗药物通过周围静脉输注时可能造成的血管、组织损伤。
在未来PICC的运用领域里，我们应进一步探索预防各种并发症的方法，克服现行运用中的不足，相信PICC 将有更加广阔的应用前景。
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论文作者:陈春梅1,蔡端颖2,耿桂灵2,吴宏1(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-5
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