（南充市中心医院重症监护室B区 四川南充 637000）
【摘要】目的：探讨重症肌无力合并胸腺瘤病人的术后监护。方法：术后密切观察病人病情变化，加强呼吸道管理，营养支持，做好心理护理，药物疗效的观察，预防、治疗肌无力危象及其他并发症。结果：经过严密监护及时正确处理，均病情稳定安全转出ICU。
【关键词】重症肌无力；胸腺瘤；术后监护
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）36-0238-02
重症肌无力(MG)是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是部分或全身骨骼肌易于疲劳。其中10%～15%患者合并胸腺瘤，约70%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生[1]。外科治疗主要采用手术切除胸腺或胸腺瘤，其临床完全缓解率可达20%～80%[2]。胸腺切除是目前公认治疗MG有效和首选的方法，但手术本身会导致一部分患者肌无力症状加重，甚至出现肌无力危象，故加强术后监护尤为重要。
1.临床资料
1.1 一般资料
我科自2015年11月—2016年11月共收治此类患者26例，其中男21例，女5例，年龄24～69岁。病程10天～2年，平均10个月，所有患者均经手术切除及病理检验证实；所有入选患者均采用Qsserman分型：Ⅰ型14例，Ⅱａ型8例，Ⅲ型1例，Ⅳ型3例，手术前后均服用溴比斯地明治疗。
1.2 方法
对26例术后病人密切观察生命体征和病情变化，加强呼吸道管理，营养支持，做好心理护理，药物疗效的观察。
1.3 结果
最短入住ICU 19小时，最长入住ICU 10天，其中2例病人术后出现肌无力危象，经气管插管呼吸机辅助呼吸等治疗后转危为安，安全转出ICU。
2.术后监护
2.1 密切观察病情变化
术后持续心电监护， 观察病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、及氧饱和度情况。
2.2 观察伤口敷料情况
敷料渗血、渗液湿透应及时换药。
2.3 观察引流情况
发现异常及时通知医生处理。
2.4 加强呼吸道管理
全麻后，各种刺激均可诱发加重肌无力症状，呼吸肌乏力可导致肺泡通气及换气功能下降，同时术后患者由于切口疼痛等原因导致咳嗽无力，气管或支气管分泌物不能自行排出，最终导致肺部感染。肺部感染，常是导致重症肌无力患者病情波动和肌无力危象发生的重要原因。
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2.4.1使用呼吸机病人护理：手术结束后均由麻醉师带气管插管呼吸囊辅助呼吸送人ICU，立即接呼吸机支持呼吸。
2.4.1.1观察两侧胸廓动度，氧饱和度情况是否正常，有无缺氧表现。
2.4.1.2记录气管插管深度，并用记号笔划线标记；气管插管用胶布和寸带双重固定，松紧适宜，防止移位及意外脱出。
2.4.1.3保持呼吸道通畅
2.4.1.3.1适时吸痰，严格无菌操作，吸痰前后予3分钟纯氧吸入，吸痰过程中注意密切观察患者有无口唇发绀情况及心率和血氧饱和度情况，若患者出现面唇发绀、心率显著增快、血氧饱和度明显下降等，应立即停止吸痰并进行辅助呼吸。
2.4.1.3.2保持呼吸道湿化：控制呼吸机湿化器内温度在36～37℃，及时添加湿化液，以达到充分的湿化效果；痰液粘稠时，可用无菌生理盐水注入气管插管导管内，外接呼吸囊膨肺；必要时遵医嘱予药物雾化吸入稀释痰液。
2.4.2卧位：使用呼吸机病人，为预防呼吸机相关性肺炎，取低半卧位。
2.4.3短时间无法撤离呼吸机的病人，需常规药物镇静。镇静期间注意翻身拍背，预防压疮的发生；留置胃管，鼻饲溴比斯的明及肠内营养液。
2.4.4使用呼吸机期间，注意监测血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数。
2.4.5停呼吸机：当患者意识清醒，生命体征平稳，引流液量正常，且握手有力，肌力恢复到三级以上[3]，可考虑脱机或拔管。我们一般先试停呼吸机，予气管导管内吸氧，观察30分钟，病人心率、呼吸及氧饱和度正常，血气分析结果正常时，予拔出气管插管，常规双鼻氧管吸氧。
2.4.5.1停呼吸机后卧位：取半卧位，以利呼吸和引流；
2.4.5.2饮食：拔出气管插管后6小时，病人无胃肠道不适，无咀嚼无力、吞咽困难、呛咳等可给予经口普食。进食能力差者，可通过静脉通道补充营养液，从而改善全身营养状况，促进疾病良性转归。
2.5 心理护理
病人由于插管不适、各种引流管道的牵拉、切口疼痛、吸痰刺激等，常出现紧张、恐惧、烦躁不安，这些不良情绪可诱发肌无力危象的发生。因此护理人员应加强与患者的沟通交流，以期病人配合；鼓励患者家属探视，必要时允许家属进入监护室内探视病人，以缓解患者的不良情绪。
2.6 肌无力危象护理
术后24～72h是肌无力危象的高发期[4]，肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、紫绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重低氧，重者引起急性呼吸衰竭[5]。故需要特别注意观察病人呼吸频率、节律、深浅度的变化；注意有无面唇、指甲紫绀，四肢肌、眼睑有无肌无力表现；病人有无大汗淋漓、氧饱和度下降表现。指导患者有效咳嗽、咳痰及深呼吸，每2h翻身、拍背1次，使痰液松动易于咳出，并辅以超声雾化吸入每天2～3次；必要时在纤维支气管镜下吸痰。发现病人大汗淋漓，氧饱和度进行性下降，应及时加大氧流量、充分吸痰，无效时通知麻醉师再次气管插管，甚至呼吸机支持呼吸。
2.7 药物的应用和观察
临床研究发现，大多数重症肌无力合并胸腺瘤患者药物的治疗量与中毒量接近：药量不足则易发生肌无力危象，反之，药量过大则易发生胆碱能危象。故应严格按医嘱使用抗胆碱酯酶类药物，严密观察药物疗效和不良反应，学会根据患者出现的症状判断抗胆碱酯酶类药物药量不足及过量的表现，一旦发生危象，及时处理，使病人转危为安。
3.小结
胸腺切除术是治疗重症肌无力的重要手段，但手术本身会导致一部分患者肌无力症状加重，甚至出现肌无力危象。故术后密切观察生命体征和病情变化，加强呼吸道管理、营养支持，做好心理护理、药物疗效的观察，及时为医生提供病情的动态信息，预防、及时治疗肌无力危象及其他并发症，病人均安全转出ICU。
【参考文献】
[1]王维治.神经病学[M].人民卫生出版社，2002:283.
[2]蒋耀光，王如文，范士志.重症肌无力合并胸腺瘤的外科治疗(附31例报告)[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14(5):1-2.
[3]王庸晋.急救护理学[M].上海:上海科学技术出版社，2001:75-76.
[4]马晓颖.胸腺瘤合并重症肌无力围术期肌无力危象的护理[J].解放军护理杂志，2005，22(3):60
[5]赵秋月.重症胸腺瘤患者的围手术期护理[J].中华护理杂志，2003，38(7):513-514.
论文作者:刘辉,陈薇,蔡霞,赵冬琼,李莎
论文发表刊物:《心理医生》2016年36期
论文发表时间:2017/3/7
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