（1邢台市人民医院检验一科 河北邢台 054000）
（2邢台医专高等学院 河北邢台 054001）
【摘要】目的：探讨骨髓坏死（Bone marrow necrosis,BMN）的病因、机理、临床表现及实验室检查特点。方法：对本院5例骨髓坏死患者的临床资料进行了回顾性分析总结。结果：5例骨髓坏死患者分别合并急性多颗粒早幼粒细胞白血病（APL）1例，骨髓转移癌2例，骨髓增生异常综合征(MDS)1例，严重感染1例。骨痛、发热、出血为BMN的主要临床表现。血常规检查示一到三系血细胞减少，肝功能有不同程度异常，骨髓象检查均有典型的骨髓坏死表现。结论：骨髓坏死是一些病因为基础的临床综合征，白血病，恶性肿瘤是其主要病因；骨髓穿刺细胞学和骨髓病理学检查是诊断的主要依据，积极治疗原发病、联合用药、对症治疗是关键。
【关键词】骨髓坏死；白血病；骨痛；发热；幼红幼粒细胞
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）22-0062-02
骨髓坏死（bone marrow necrosis,BMN）是指在一些病因的基础上骨髓造血细胞和基质细胞的原位死亡。骨髓穿刺细胞学检查示有核细胞轮廓不清，胞膜及胞核结构模糊，成熟红细胞呈溶解状，细胞间充满紫红色的嗜酸性物质。其临床发生率低，预后差，现将本院2000年-2016年收治5例骨髓坏死患者的病因、机理、临床表现及实验室检查特点总结分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2000-2016年我院共诊断5例骨髓坏死的患者。其中男3例，女2例，年龄44岁～76岁，平均年龄54岁。其中血液科病人3例，1例为急性多颗粒早幼粒细胞白血病（APL）、1例为骨髓增生异常综合征（MDS）、1例为严重感染；消化科病人2例，均为骨髓转移癌。骨髓穿刺细胞学检查均为典型坏死表现。
1.2 方法
对5例骨髓坏死患者的原发病、机理、临床表现及实验室检查结果进行回顾性分析。骨髓涂片采用瑞氏—姬姆萨氏染色。BMN分级：Maisel分为三级[1]：Ⅰ级（轻度坏死）：可见有核细胞溶解小于20%；Ⅱ级（中度坏死）：坏死范围20%～50%，易见有核细胞溶解；Ⅲ级：（重度坏死）：骨髓涂片可见有核细胞溶解大于50%以上。
2.结果
2.1 临床表现
骨痛：5例骨髓坏死患者中有3例有不同程度的骨骼疼痛。1例发生于MDS 3个半月后，出现双下肢疼痛入院、1例为间断腰腿疼4个月入院、1例为上腹部疼痛1个月伴腰痛3天入院，贫血：5例患者均有贫血，其中轻度贫血2例，重度贫血3例；出血：消化道出血1例，牙龈出血伴消化道出血1例；发热：5例骨髓坏死患者有1例以发热为主要临床表现。肝脾，淋巴结肿大：5例均为阴性。5例骨髓坏死的临床表现（表1）。
2.2.2骨髓穿刺细胞学检查 5例骨髓坏死患者中有2例骨髓取材来自髂后、1例来自髂前、其余2例髂骨干抽，经胸骨穿刺成功。骨髓液外观呈灰白色、果酱色、暗红色、黄褐色。骨髓涂片经瑞氏-姬姆萨氏染色，镜下可见骨髓有核细胞溶解，细胞边缘模糊，形态分辨不清，胞浆嗜碱性强，胞核固缩，只剩下染成紫红色细胞痕迹，无法分类。结论：骨髓坏死（图1、图2）。
图1 BMN 瑞姬氏染色×100 图2 BMN 瑞姬氏染色×1000
骨髓正常结构破坏，有核细胞溶解，胞核固缩，胞浆融合，形态无法辨认，细胞间充满紫红色的嗜酸性物质。
1例患者骨髓病理示骨髓转移性腺癌，消化道肿瘤骨转移，1例胃镜活检病理学市印戒细胞阳性，胃癌骨转移，1例经第2次骨穿骨髓涂片为急性多颗粒早幼粒细胞白血病，1例为MDS治疗3个月后骨髓坏死。重度坏死2例、中度坏死1例、轻度坏死2例。瑞氏-姬姆萨氏染色外周血象：3例患者可见幼红、幼粒细胞、1例可见原始细胞、1例外周血分类正常。骨髓活检示：骨髓造血组织呈坏死状态，造血细胞结构不清，染成均一性嗜酸性物质（表3）。
3.讨论
BMN最早是在镰状细胞贫血患者尸检中发现。不是一种独立的疾病,是原发病基础上的一种并发症。BMN是肿瘤侵犯骨髓的常见并发症，发生骨髓坏死的患者常常提示有潜在恶性肿瘤。BMN常见于白血病，非霍奇金淋巴瘤、转移性肿瘤、放疗及化疗后等，最常见为转移性癌症和急性白血病[1]。非肿瘤原因为一些较少见的疾病，如镰状细胞贫血、重症感染（包括结核感染）、DIC、急性再障、系统性红斑狼疮、Evans综合征、获得性免疫缺陷综合征、伤寒等[2]。本组5例患者中2例有白血病治疗过程中引起的骨髓坏死，其余3例，1例主因面色苍白、乏力、牙龈出血、黑便4天于入院。骨髓图片示骨髓坏死，骨髓病理提示为骨髓转移癌，1例因上腹部疼痛不适1个月，伴腰疼3天入院，骨髓图片示骨髓坏死，胃镜检查活检病理检查示胃癌，1例为高热4天入院，骨髓图片示骨髓坏死，外周血象左移，成熟中性粒细胞可见中毒颗粒及空泡，C反应蛋白明显升高，考虑严重感染。
BMN典型的临床表现为骨痛、发热、贫血、PLT 减少，血常规多表现为全血细胞减少，个别可有幼红、幼粒，血清酶谱异常，AKP增高较常见。国外有文献报道，骨痛（75%）和发热（68.5%）是BMN最重要的临床症状，外周血象中最常见的异常为贫血（91%）和血小板减少（78%），55%的病人外周血可见幼红幼粒细胞，50%的病人LDH和ALP升高，白细胞数升高占25%、正常占31%、减低占45%[3]。本文5例患者3例以骨骼疼痛、1例发热，1例出血为首要表现，5例患者均有不同程度贫血，4例患者PLT减少，5例患者血清酶谱均异常，AKP、LDH、HBDH显著升高，4例患者外周血可见幼红幼粒细胞，这与文献报道基本一致。考虑与肿瘤细胞的异常增殖及对骨髓和骨骼组织的损伤有关[4]。
骨髓坏死的机理主要是髓内血管堵塞。原因可能如下：（1）微循环障碍 肿瘤栓子、肿瘤压迫或DIC等原因致髓内微血管缺血；（2）骨髓氧和营养物质供应不足导致坏死；（3）毒物、药物或感染性毒素可损伤骨髓细胞引起坏死；（4）髓内细胞增生极度活跃，压迫血窦致血窦扭曲，破裂，血供应减少造成变性和坏死[4]。鉴于骨髓坏死的机理，积级治疗原发病是关键，同时应联合用药，大力支持治疗，以其为BMN患者正常造血组织的回复提供时间。（1）血细胞减少时，对症输注红细胞和新鲜血小板是必须的；（2）怀疑感染时，尽可能及早应用充分抗生素治疗；（3）发现有潜在的肿瘤时，及时化疗。
BMN病情重，预后差，死亡率高。应尽早实施多部位的骨髓穿刺和骨髓活检，以明确病因，对症治疗，联合用药，延长病人生存期，但BMN解决后，患者骨髓腔内骨髓粒子能否恢复正常造血功能有待研究[3-5]。
【参考文献】
[1]卢兴国.骨髓细胞学和病理学[M].北京：科学出版社，2008:1004-1005,545.
[2]周旭，李响，李郑，刘瑜，糜公仆，王劲.10例骨髓坏死临床分析[J].重庆医学2014年６月第43卷第18期.
[3] Ann M.Janssens,M.D.Fritz C.Offner, M.D.,Ph.D.Werner Z. Van Hove,M.D.,Ph.D.Bone Marrow Necrosis[J].CANCER April 15,2000/Volume 88/Number 8,1770.
[4]武淑兰.现代血液病诊疗手册[M].北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版，1998:246-247,247.
论文作者:冯素芳, 秦洁
论文发表刊物:《心理医生》2016年22期
论文发表时间:2016/11/29
标签：骨髓论文; 患者论文; 细胞论文; 粒细胞论文; 白血病论文; 细胞学论文; 肿瘤论文; 《心理医生》2016年22期论文;