（云南省大理大学第一附属医院烧伤整形科，云南大理，671000）
[摘要]目的: 探讨应用MEEK植皮手术后结合硅凝胶贴膜（赛琅）预防烧伤瘢痕增生的疗效及进一步提高烧伤后续治疗效果的应用价值。方法: 选自我科2011年至今，本单位对20例大面积烧伤创面实施Meek植皮后，烧伤创面已全部愈合，早期即开始应用硅凝胶贴膜外敷治疗，并以弹力绷带等方法给以施压固定，定期要求患者按时复诊，随访观察，指导下一步处置预防措施及注意事项等。结果：2011年开始逐步应用该贴膜，探寻完善用于治疗烧伤后创面增生性瘢痕。该法效果良好，使用后瘢痕增生减轻，表面平整度良好，增生受抑，挛缩不明显，有利于固定；因材料可重复使用，治疗过程中易清理、观察、修整。结论: MEEK植皮结合硅凝胶贴膜在烧伤瘢痕预防中起到良好的效果，减轻了增生挛缩程度，创面修复效果改善理想，还可以明显缩短患者烧伤修复期的时间，尽早恢复生活、工作活动功能，对大面积重度烧伤，甚至特重烧伤创面疤痕的预防治疗显示出其优越性，值得在临床推广。
[关键词] Meek植皮技术 烧伤瘢痕 硅凝胶贴膜 瘢痕预防
大面积深度烧伤创面治疗一直是临床上抢救治疗较为突出的难题，对于烧伤后增生性瘢痕的治疗更是影响其预后和生存质量的关键环节，以往多数烧伤后临床病例均有大量疤痕增生挛缩，甚至畸形的后遗症产生，对病人的身体及精神上造成严重的影响，对生活造成不便，甚至往往丧失正常活动功能，市场上的一些外涂防疤药物参差不齐，疗效不明确，后期治疗也主要为物理治疗或应用弹力衣裤、弹力面罩等方法治疗，对于一些解剖结构特殊的部位，如眼、鼻、口周等凹凸不平的瘢痕难以达到效果，行局部压力治疗又存在难以固定，不便于生活工作等问题，硅凝胶贴膜应用方便，方法简单，患者可自行处理，反复使用，节省成本。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共20例患者，其中男14例、女6例，年龄7 ~ 67岁(34±4)岁。烧伤总面积为16.0%~82.0%，其中Ⅲ度面积8.5%~67.0%[(23.8 ±5.6)%]TBSA。头面部Ⅲ度面积为0.3%~4.0%[(2.3±0.3)%]TBSA。致伤原因：火焰烧伤10例、热液烫伤7例，电烧伤3例。入院时患者伴有不同程度休克，2例伴吸入性损伤，治愈出院后使用硅凝胶贴膜的病例，其中14例处于创面愈合后1~2周(早期)，局部瘢痕发红充血或稍凸出于皮面；另6例为创面愈合后3~4周，四肢尤其关节功能部位有不同程度瘢痕增生、肥厚、牵拉现象。
1.2 治疗方法
1.2.1 入院后立即给予开通深静脉置管，系统补液抗休克，创面予彻底清创并妥善包扎固定。做好术前准备后行Meek植皮手术治疗，使用电动取皮刀切取自体皮片(大小为3mm×3mm)，以真皮面朝上贴于42mm×42mm的软木板上，置于Meek专用切皮机中，经纵横两次切割可形成边长为3mm的微型皮片，然后以专用胶水喷洒微型皮片的表面，待干燥后将其粘在能使皮片拓展的双褶聚酰胺薄纱上，将皱薄纱纵横两方向均匀牵拉，皮片按比例扩展，Meek皮片制作完毕，将载有皮片的皱纱置于生理盐水中以备植皮用。切、削痂并止血后的创面上贴附备用皮片，加压包扎。术后第1天首次更换外敷料，若无感染迹象每日“开窗”查看并换药。如皱薄纱与创面粘附紧密，应予以保留，若皱薄纱下有积液或积脓则剪除此处薄纱，皮片融合后去除薄纱用凡士林油纱布包扎。术后应用1~2种抗生素预防感染，并给予适量肠内、外营养，同时注意监测血生化指标，保护胃肠道和心、肝、肺、肾等重要脏器等。观察术后移植皮片成活率：以移植皮片与创面基底血运建立、颜色转红为皮片成活[1]。
1.2.2 术后随访，创面瘢痕增生，但较平整一致，新生上皮耐磨性尚可，大关节功能良好，开始指导病人防疤痕预防治疗：如创面痊愈后先行局部皮肤清洁，干燥后应用硅凝胶贴膜，可将夹板矫形器与硅凝胶干预疤痕两者完美结合，给疤痕创面足够持久的压力，压力控制在1.99~5.39 kPa，充分的固定，根据不同躯体部位个性化单独制作，贴膜每天清洗晾干后重复使用，初期使用时嘱患者注意观察，如有皮肤发痒、红疹则需间隔6-8h使用，待皮肤适应后无异常不适，无过敏情况下持续应用，可反复清洗使用数月，每隔1周、2周、4周定期复诊。
2 MEEK植皮结合硅凝胶贴膜预防的疗效评价
2.1 材料
赛琅透明伤口护理敷料（Silon-TSR），由硅凝胶（Silicone）和聚四氟乙烯（PTFE）组成的半渗透型膜。（上海赛琅医药科技有限公司），MEEK植皮机（上海贵群经贸有限公司）高温热塑成型板(香港维健医疗用品有限公司)。
2.2 疗效评价
以瘢痕创面局部搔痒、疼痛以及瘢痕色泽、厚度、硬度等情况改善进行疗效评判，通常压力控制在1.99~5.39 kPa之间，治疗瘢痕可以取得较满意疗效，瘢痕增生减轻受抑制，表面平整度良好软化，挛缩不明显，功能活动无明显受限。
3 结果
本研究20例患者采用MEEK植皮结合硅凝胶贴膜治疗后。烧伤瘢痕表面平整，瘢痕软化、无明显挛缩。其中14例早期开始应用的患者，治疗半年后瘢痕较平整，增生不明显，效果尤佳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另6例稍晚推迟使用的瘢痕增生的患者，治疗1~3年疗效亦可，尤其是关节等功能部位瘢痕得到较好的控制施压，治疗前已形成的增生性瘢痕，未见继续增生，一些挛缩性瘢痕的牵拉程度明显减轻；某些局部肥厚及增生严重的瘢痕经重点控制后效果较好。
4 讨论
云南省地处中国西南边陲，经济不发达，工业制造业落后，劳动力稀少，农村人民生活贫困，健康意识水平一般，属于大西部重点开发扶持地域，大面积深度烧伤病人通常是创面深、面积大，因此在创面的治疗上需尽可能以修复保障后期功能为主，但因经济、技术及人们的思维意识等问题局限，故显得尤为困难。早期切、削痂MEEK植皮治疗可减轻炎症反应，降低感染的发生几率，加速创面的愈合，有利于维护机体内环境的稳定[2-3]。Meek植皮之后疤痕可呈网状或片状增生，很少出现“条索状”、“蹼状”、 “片状”增生，其供区因用量少，基本取为刃厚皮，故供区疤痕一般为浅疤痕，主要疤痕问题仍是集中于植皮创面。我科率先在云南省内应用MEEK植皮技术多次成功开展了烧伤大面积和特大面积伤员的皮肤移植的救治工作，并取得了良好的治疗效果。例如，2011年10月收治丽江市永胜县某螺旋藻生产有限公司一例因意外事故导致的全身多处总面积高达82%的II度、III度混合的特重度烧伤患者，仅用40天左右的时间就使病人治愈出院，同年，又曾收治一例因电击伤合并火焰烧伤总面积达65%的II度、III度混合的特重度烧伤患者，同样收到良好治理效果，出院后要求病人定期复诊，沟通解释病情等，患者也对后期烧伤瘢痕挛缩等问题比较关注，决定早期开始防疤治疗，以利于烧伤修复期的康复锻炼，为以后的生活自理等问题做好预防。
烧伤创面愈合后1～3个月内开始瘢痕增生，初期由淡红色转为鲜红色，表面变粗糙，继而出现硬结、轻度瘙痒，随之逐渐加重。愈合后1年左右瘢痕增生达到高峰，颜色由鲜红色转为深红色或紫红色，表面可见粗细不均匀的毛细血管；表皮菲薄、角质层增厚且干燥易破裂，瘢痕厚度可增至数毫米。由于瘢痕增生厚度不一致，表面呈现高低不平，瘢痕坚硬无弹性，瘙痒加剧，刺痛，触之疼痛加剧，并有灼热及紧缩感，关节活动部分或全部受限制，瘢痕挛缩可造成关节脱位和畸形。宋黎等认为硅凝胶贴膜配合加压在治疗减轻瘢痕硬度 、色泽和患者主观评价方面具有良好效果[4]。通常情况下，使压力能超过毛细血管内压，使毛细血管受压而萎缩，瘢痕内血管血供减少，导致局部缺血缺氧，可使成纤维细胞、胶原细胞和基质增生受到抑制，因此对烧伤后瘢痕创面持续加压治疗，使成纤维细胞增生受阻，生成胶原能力下降，可抑制瘢痕的生长[5]。故此主张实施压力治疗应早期、紧致、持久，松紧以患者能耐受且不影响血液循环为适宜。
有研究表明增生性瘢痕的经皮失水量明显高于正常皮肤，并且角质层的生长周期是正常皮肤的2倍，这表明增生性瘢痕的角质层保水功能明显不足[6]。 硅凝胶膜作为一种外用贴敷膜，可直接作用于瘢痕表层，它具有一种半通透膜性能，可部分限制瘢痕表面的水分的通透性，促使水分在瘢痕表皮下蓄积，发生水化作用；使用硅凝胶膜后，在瘢痕表面起到了一种类似皮肤角质层的作用，减小了瘢痕表面的水分蒸发，从而减少了表皮下瘢痕对毛细血管增生的刺激作用，可以对瘢痕增生起到了预防及治疗作用。而Silon-TSR是将硅凝胶（silicone）和聚四氟乙烯（PTFE）通过生物技术聚合制成的一种新型的通透性聚合网格材料，既具有聚四氟乙烯（PTFE）尼龙的强度和弹性，同时保持了硅凝胶（silicone）的弹性和粘性。采用的硅凝胶透明伤口护理敷料不含胶水，运用独有的单渗透性专利技术，使创面中的渗液能从TSR的微孔中单向渗出，同时阻止外界的液体和细菌进入，减少感染几率。TSR能够让氧透过敷料进入，让水蒸汽和二氧化碳离开创面，使伤口具有很好的通透性，皮肤能够正常呼吸，不会产生任何不适感觉。水蒸汽透过率应不小于1000g/（24h·m2）,超薄厚度只有0.05毫米，使患者几乎感受不到敷料的存在。能够减轻患者疼痛、瘙痒、肿胀和红斑程度。TSR独特的表面自粘特性，可以不使用粘结剂而获得自黏附效果，但与创面不粘连，需要时可以轻易的移除，避免移去时对创面造成二次伤害，便于观察创面愈合情况。
Meek植皮技术优点就在于，以l：4、1：6、1：9等等不同比例扩大供皮倍数，有效缓解了大面积烧伤创面需覆盖自体皮不足的难题，而且在实际操作中一次性取皮，可以最大程度满足植皮需求，明显缩短了手术及愈合时间，创面愈合快，感染几率降低，皮片均匀扩展，间隙一致，术后外观较好，虽然有创面瘢痕增生，但较平整一致，新生上皮耐磨性尚可，无形中缩短住院时间，减少了医疗费用，减轻了病人负担。后期愈合后，结合Silon-TSR预防疤痕，双管齐下，可以达到远期预防满意的效果，为病人减轻痛苦及抚慰精神创伤等起到一定的辅助治疗作用。
但因我科身处西南落后地区，首先需从人们的健康意识上加强宣教，让人们从根本上认识到该治疗的前瞻性及经济适用性，因为大面积深度烧伤往往是治疗费用昂贵，普通及贫困家庭常常无法及时有效得到权威有效治疗，病情上经常因延误治疗，错过最佳治疗时机，更有甚者因地区缺医少药、治疗技术及思维局限，不能及时意识到早诊断、早治疗、早康复在后期修复当中的重要意义，综上，随着人们自我保护意识的增强，植皮技术的革新和爱伤观念的转变，有望在大面积和(或)成批烧伤处理中显示其优越性[7-8]。同时为能尽快让该项技术结合合适的条件和范围内开展起来，我们积极与周边，包括保山市、怒江州、德宏州等多地医院均开展帮扶和协作，争取发展成为区域性权威的治疗预防中心，从技术设备、治疗理念等等方面探索烧伤瘢痕治疗预防的行之有效的措施及方法。
参考文献：
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2.宋黎，熊琳．硅凝胶膜在病理性瘢痕治疗中的应 用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(49) ：9715-97l7.
3.王振国，张博，魏梦奇，等．大面积深度烧伤74例早期切痂治疗[J]．武警医学，2005，16(9)：716．
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8.Lee SS，Tsai CC， Lai CS，et a1．An easy method for preparation of postage stamp autografts[J]．Burns，2000，26：741-749．
论文作者:汪洋 许晓光 武智强 刘晓波
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第5期
论文发表时间:2017/7/21
标签：瘢痕论文; 创面论文; 烧伤论文; 凝胶论文; 患者论文; 疤痕论文; 贴膜论文; 《中国医学人文》2017年第5期论文;