任小艳 邢练军
（上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032）
【摘要】 慢性乙肝肝炎就其西医病因来讲，是由乙肝病毒感染引起的肝脏慢性炎症改变。慢性乙肝肝炎属中医胁痛、黄疸、疫毒等范畴，与湿邪关系密切，邪气久留机体，病久易气滞血瘀，病位与肝脾两脏关系密切。慢性乙型肝炎（简称为慢乙肝）中医药治疗中应注意调和肝脾的作用，现就慢乙肝中医药治疗中调和肝脾的理解与体会做一简述。
【关键词】慢性乙型肝炎；调和肝脾；中医药；治疗
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）18-0136-02
【Abstract】 In terms of Western medicine etiology ,Chronic hepatitis B (shorted for CHB) is infected by hepatitis B virus and causes Chronic inflammation of the liver. CHB is corresponding to the “xietong”、”huangdan”、yidu” in traditional Chinese medicine and connected with “shixie”,which staying in the body for a long time will leads to “qihziuxeyu”,and its’organ disease is related to the liver and spleen. The treatment of traditional Chinese medicine in CHB should pay attention to the function of balancing between the liver and the spleen.We will make a description about reconciling the liver and spleen in traditional Chinese medicine in CHB.
.【Key words】CHB;Reconcile the liver and spleen;Traditional -Chinese medicine;Treatment
慢乙肝是我国常见传染病，近年来，中医药在治疗慢乙肝及其相关并发症方面表现出中医自身的优势，中医在整体观念、辨证论治出思想的指导下，根据相关症状、舌象、脉象等总结出相对应的治疗方法，并在临床上取得了一定的效果，笔者长期跟随邢练军导师门诊，发现慢乙肝治疗中主要涉及肝脾两脏，肝脾调和对疾病的治疗及预后等有重要意义，笔者现结合自身临床体会对此做一论述。
1.调和肝脾思想的来源
1.1 哲学及五行相乘相侮关系探析：
《素问?保命全形论》曰：土得木而达。《素问?六元正纪大论》云:“凡木郁之病，风之属也，其脏应肝胆，其经在胁肋，其主在筋爪，其伤在脾胃，在血分。《难经?七十七难》云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。仲景在《金匮要略》中补充说:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”后世医家认识到: 五行、五脏乃异名同物耳，“五行学说”的精髓是强调脏腑之间的相互联系，即相互促进、相互制约的关系[1]。
五行学说认为，肝属木，脾属土，生理状态下，木克土。病理状态下，则可能出现肝木乘土，脾土侮木的情况。在乙肝致病过程中，如若由于情志抑郁日久，在湿邪的基础上出现湿热内蕴或伴有情志不畅，引起肝气疏泄失常，肝气郁结，或郁而化火，肝木过于亢盛，易出现肝木乘土的表现，若由于饮食失节、劳累过度、忧思郁结日久，久则损伤脾胃之气，脾胃之气亏虚，容易出现脾虚不及引起的不及所致的相乘。
1.2 调和肝脾思想从中医方药治疗来源分析：
调和肝脾思想源于东汉张仲景《伤寒论》中的小柴胡汤。小柴胡汤和解少阳，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣七位药组成。其中，柴胡、黄芩清解少阳，半夏、生姜温中止呕，人参、甘草、大枣扶住正气，驱邪外出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该方从其所治脏腑来说，涉及肝胆脾胃，从药物性味分析，柴胡、黄芩苦寒，归肝胆经，余五味药辛甘温，归脾胃经，两类药合用，合肝胆脾胃特性，肝主疏泄，内藏相火，肝气不舒，相火郁而化热化火，治宜疏肝清热泻火，脾胃为气血生化之源，为阴中之至阴，辛甘温合脾胃运化特性，治宜温中健脾益气。两类药物，寒热并用，柴胡、黄芩相伍，疏肝理气而不至于疏肝太过，肝郁化热，也不至出现泻肝热而引起肝气郁而不舒，维持肝脏正常的疏泄功能。
土得木而达。小柴胡汤和解少阳，采用“和”法，源于机体正气不足，不能驱邪外出。机体呈现正邪交争的局面。小柴胡汤，内调脏腑，就脏腑关系而言，邪气主要指肝脏气机不畅，即肝郁之气。正气包括先天与后天之气，先天之精气与生俱来，后天之气可由后天饮食充养化源而得。也就是说，正气不足，主要指后天脾胃之气不足。因此，“和”其实也寓有调和肝脾两脏的意思。小柴胡汤应用广泛，在肝胆系疾病治疗中也表现出其独特的优势，从调和肝脾的角度分析，有其指向性。
从单独药物作用来说，柴胡归肝、胆经，疏肝解郁，和解少阳。黄芩清热燥湿。《神农本草经》提出，柴胡具有推陈致新的作用。
已故名老中医刘渡舟应用小柴胡汤治疗乙肝相关性疾病在临床治疗中取得了明显疗效，刘老认为：柴胡能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的出入升降[2]，而其由小柴胡汤加减演变的方药也众多，如小柴胡汤加减越鞠丸、温胆汤、平胃散、四物汤等方剂，从其方药及主治疾病来看，以肝脾系疾病为主，盖肝脾调和，气机推动饮食物化生及运行有序，则精微与邪浊依其道而行，升降出入有序，则推陈致新无误。
2.1 肝主疏泄与脾主运化关系
肝主疏泄，脾主运化，脾胃气血化生之源，肝脾两脏生理功能正常，肝疏泄功能正常，则全身气机调畅，脾运化功能正常，气血化生有源，血液充足，血液在脉中方可畅通无阻。因此，肝脾调和可表现为气与血关系的调和，正如:《素问?调经论篇》指出“人之所有者，血与气耳，血气不和，百病乃变化而生”。如若肝气郁结不畅，则不能有效地促进血液的运行，出现气滞血瘀证。同样，血液化生不足，血流缓慢，加重肝脏疏泄功能的发挥，引起血虚气滞的表现。
2.2 肝主疏泄与脾主升清关系
晚清唐容川说：“肝属木，能疏泄水谷。脾土得肝木之疏泄，则饮食化”。肝主疏泄，不仅能够分泌胆汁促进饮食物的消化吸收，还可以通过调畅气机促进精微物质的输布及布散。肝主升，肺主降，若肝气郁结，疏泄失常，肝本该升而不得升，气机逆乱，影响脾气升举，脾气散精功能受限，精微不能输布全身，出现头晕、腹痛、泄泻等不适，临床治疗中多以疏肝升清为主治疗此类疾病疗效显著。
2.3 肝藏血与脾主运化关系
若脾胃运化水谷功能正常，脾胃化源充足，机体气血旺盛，多余的精微物质化生精血藏于肝肾。肝藏血，化生和涵养肝气，肝气从左升发，肝气充足，则肝气升发有力。如若肝血不足，不得涵养肝气，肝气化生乏源，肝气亏虚，疏泄不足则促进血液运行动力不足，外周血液充盈较少，筋脉失于濡养则现疲乏无力，气短、心慌心悸、失眠等症。同时肝气亏虚，肝木的疏泄功能减弱，容易导致肝气郁结，而见闷闷不乐，消极低沉，纳差、乏力、夜寐欠安等表现。
3.1 湿邪对脾胃功能的影响
《素问?至真要大论》说，诸湿肿满，皆属于脾。湿邪致病，病变以中国中医药学会内科肝病专业委员会于1991年12月在天津会议制定的《病毒性肝炎临床诊断中医辨证标准》指出湿邪是致病原因，就涉及脏腑而言，慢性乙肝常常同时涉及肝脾两脏，因此调和肝脾在乙肝治疗中应该置于一个关键的地位[3]。
脾喜燥恶湿。病理状态下，内湿留着，阻滞气机，湿邪困脾，出现湿邪困脾证的表现，如头晕重痛、疲乏嗜睡、精神不振等；湿邪郁久，久则耗伤脾气，出脾胃为中心。脾胃为后天之本，气血生化之源，人生之气，主要依赖后天脾胃之气的充养。脾胃气虚，运化功能较弱，对脾胃脏腑来说，影响脾胃气机的条达，脾胃气滞，进一步影响水谷精微物质的运化及转输，脾胃运化失常，痰湿蕴结体内，气行则湿浊随气而走，阻滞全身营养物质的转输，出现肌肉痿软无力，夜寐差，精神欠振，消瘦、易感冒等不适症状。脾主四肢肌肉，《素问?太阴阳明论》：“…今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”在慢乙肝致病过程中，患者常可表现为周身乏力不适，这不仅与湿邪偏胜有关系，也与脾气郁滞，不得伸展有关系。
3.2 湿邪对肝脏的影响
三焦者，决渎之官，三焦作为水液代谢的通道，水液的运行需借助于肝气的疏泄。气能行津，气行则津布，若肝气疏泄失常，气机郁结，气滞津停，形成水湿痰饮等病理产物。水液代谢失司，气机阻滞，则进一步影响肝疏泄功能的正常发挥，两者相互作用，相互影响。慢乙肝治疗中常常采用疏肝健脾化湿法，使水湿得化，肝气得通，脾气得运，则水液湿浊无藏匿之处，则推陈致新有望。
3.3 血瘀对肝脏的影响
肝病以气滞为病理基础，肝病日久，气滞血瘀，形成淤血。俗语说“淤血不去，新血不生”淤血阻滞局部，局部气血运行受阻，营养物质不能运行到达濡养局部，久则失养，化为淤血，则血瘀加重；同时，血瘀影响肝气疏泄功能，肝疏泄失常，肝气郁而不舒，又进一步加重血瘀的情况。
3.4 血瘀对脾脏的影响
病久血瘀则气滞，气滞则脾胃气机不得调畅，津血化生无源；津血同源，血瘀则津停，水液不寻常道溢于周身；病久正气不足，脾气亏虚，脾虚化源不足，脾虚血亏津少，津血亏则无以充盈血脉，血液运行迟缓，加重全身血瘀情况。
4.从疾病用药方面分析：
《金匮要略》云：见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故实脾，则肝自愈，说明疾病的治疗，防病大于治病。
临床上慢乙肝治疗过程中，多因肝气郁结化火，或湿邪夹热，或湿邪郁久化热等原因而导致疾病病机复杂。加上一些医家经验不足，或者对病情理解不够，或者对药物使用及机体整体状况把握不够等原因，在药物使用过程中，苦寒药物过多，而辛温补药不足，使得治疗不当，出现变证，加重病情或者使病情趋于复杂化。或者药物使用过于温燥，易助邪化热，使湿热之邪胶着缠绵，因此，在慢乙肝的治疗过程中，药物选择时也要考虑药物间的相互作用，苦寒药与温中药物需调和得当，治疗肝脏疾病的同时，顾护脾胃，从整体角度对肝脾相互关系做一分析。
总结：调和肝脾在慢乙肝治疗中意义巨大，应该将调和肝脾思想置于重要地位予以关注。
【参考文献】
[1]邓铁涛.略论五脏相关取代五行学说[J].广州中医学院学报，1988，02:65-68.
[2]张保伟.刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微[J].北京中医药大学学报，2002，04:48-50.
[3]病毒性肝炎中医辨证标准(试行)[J].中医杂志，1992，05:39-40.
论文作者:任小艳,邢练军
论文发表刊物:《心理医生》2015年18期供稿
论文发表时间:2016/5/12
标签：肝气论文; 脾胃论文; 化生论文; 乙肝论文; 柴胡论文; 气机论文; 推陈致新论文; 《心理医生》2015年18期供稿论文;