（青海大学研究生院；青海西宁810000）
1、病例报告
患者女，26岁，因2小时前出现阴道大量出血于2016年5月15日入院。患者18天前在我院因“臀位妊娠”行子宫下段剖宫产娩一足月女活婴，手术过程顺利，术后给予对症处理，于术后6天复查子宫附件B超无异常后办理出院。9天前因阴道大量出血急诊入院，B超提示宫腔实性团块（53mm×63mm实性团块，边界不清），考虑胎盘残留。给予多次输红悬纠正贫血，抗感染等对症处理，并行清宫术（前位，如孕90+天，宫深12cm，清出100g凝血块）。6天后复查B超无异常（产后恢复期子宫）办理出院。既往体健，13岁初潮，周期3－4/28－45天，1-0-0-1，18天前足月剖宫产娩一女活婴。查体：T：37.4°C，P：120次/分，R：24次/分，Bp：80/50mmHg，腹部切口甲级愈合，宫底耻上2指，妇科检查见外阴少量血迹，阴道畅，内见大量鲜血、凝血块，宫颈未产式，光滑，颈口见血液流出，子宫如孕3+月，前位。子宫、双附件无压痛。血常规提示：血红蛋白63.0g/L,白细胞9.32×109/L，中性比82.44%，HCG提示：232.29mIU/ml，子宫附件B超提示：子宫大小98mm×68mm×84mm，轮廓清，边缘光整，宫腔内探及75mm×49mm×63mm实性稍高回声块影，边界不清，回声不均，前壁下段切口浆膜层连续。盆腔MRI：宫腔内见混杂信号影。诊断：1、宫腔实性团块性质待定，2、晚期产后大出血，3、中度贫血，4、休克早期。给予补液、输红悬纠正休克和贫血，抗感染等对症处理，在备血、建立多静脉通道及B超引导下再次清宫（前位，如孕3月，宫深10cm），清出胎盘、胎膜组织约150g、积血约50g，出血300ml，病理回报：退变伴钙化的胎盘组织。术后给予缩宫、抗感染及纠正贫血等对症处理，5天后办理出院。患者出院时一般生命体征平稳，宫底未触及，无阴道流血，血常规：血红蛋白73.0g/L,白细胞4.75×109/L，中性比70.4%，HCG提示：1.82mIU/ml，B超提示子宫约75mm×60mm×70mm。1月后门诊随访，恢复良好。
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2、讨论
2.1我院剖宫产娩出胎儿后，常规徒手按摩子宫，待胎盘、胎膜大部娩出后，用刮勺搔刮子宫，并用卵圆钳钳夹纱布垫拭净宫腔内残留的胎盘、胎膜组织，还会手持纱布入宫腔再次檫拭1～2遍。且本例曾于剖宫产术后9天因阴道大量出血入院清宫一次，故不应存在胎盘仍残留可能。分析原因可能如下，1、副胎盘，2、胎盘植入，3、宫腔大、子宫收缩差，4、术者失误。产前检查、术后盆腔MRI结果均可否定副胎盘、胎盘植入等可能，最大可能原因为患者子宫收缩差，宫腔大、深，致使少部分胎盘胎膜残留。
产后判断胎盘胎膜是否全部娩出，一可以检查娩出胎盘胎膜完整性，二可以通过产后B超检查，三可以检查血HCG值判断。其中B超为产后常规检查手段，但正常复旧子宫与妊娠物残留子宫中胎盘组织等声像图特征有交叉重叠[1]，且有残留的子宫复旧差，积血多，宫腔大，容易出现过度屈曲，对B超检查造成很大干扰，所以本例在剖宫产术后第一次和第一次清宫术后行B超检查时均未发现宫内残留。
2.2剖宫产相较于阴道分娩，第三产程更为直观，且刮勺、纱垫擦拭宫腔已为常规操作手段，故很少出现剖宫产术后胎盘残留。查阅近年相关文献报道，国内发现3例病例报告，其中1例为双胎妊娠剖宫产后残留，考虑胎盘面积大，术中未认真检查娩出胎盘完整性[2]；1例考虑胎盘面积大[3];另1例考虑为胎盘钙化所致，清宫后胎盘仍残留，后行开腹手术治疗[4]。3例中都存在一个共同原因，宫腔大，宫腔大导致子宫过度屈曲，出现操作死角，致使残留的发生。吉颖莉[5]所做的46例剖宫产术后出血原因分析中，胎盘残留有14例，占比30.4%，仅次于子宫切口感染。说明了剖宫产后发生胎盘残留的比例并不像仅报道的3篇病案这么低。我们应充分吸取其中的经验教训，术前做好准备，术中发现子宫收缩乏力，宫腔大就应想到可能会发生胎盘残留，仔细检查娩出胎盘完整性，认真行宫腔擦拭操作，从源头上遏止其发生。
综上所述，胎盘残留已成为产后出血原因中的第三甚至第二位，而产后出血又严重威胁着产妇的生命安全，所以产后胎盘残留应该引起重视，我们可以通过以下几点做好预防和处理：第一，要加强健康宣教，因为有产前流产、引产史发生胎盘残留可能性大，第二，要重视产前检查，早期发现副胎盘、胎盘植入等可能，做好相应预案，第三，正确处理第三产程，合理使用抗生素[6]。胎盘残留发生少了也可进一步降低产后出血发生几率。如发生胎盘残留，清宫术仍是我们第一选择，应及早在建立静脉通道、备血，必要时B超引导下行清宫术，也可以行宫腔镜检查后再行清宫术[7]。残留胎盘、胎膜清出后，子宫能得到有效收缩，出血都可以很快停止，都可很快恢复。
参考文献
1.易炼.中晚期妊娠产后子宫内妊娠残留物的B超影像分析[J].实用临床医药杂志,2012, 16(9):123-124.
2.张燕，曹玉珠.双胎剖宫产胎盘残留致晚期产后大出血1例[J].河北医科大学学报,1998,(03):50.
3.刘韦华,王蓉蓉,陈宝儒,等.剖宫产术后胎盘残留一例报告[J].临床误诊误治, 2010, 23(10):930-930.
4.陈凤云,刘淑亚,杜佳秋.剖腹产术后大块胎盘残留一例[J].黑龙江医药科学, 1992(1).
5.吉颖莉.剖宫产术后胎盘残留的临床分析[J].河北医药,2012,34(4):546-547.
6.季帅焱.浅谈产后胎盘残留的危害因素和防治措施[J].临床医药文献电子杂志, 2015(7):1232-1232.
7.赵彩琴.宫腔镜诊治宫内妊娠残留物31例临床分析[J].中国妇幼保健,2006, 21(16):2287-2288.
论文作者:张振平
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月下第16期
论文发表时间:2017/11/10
标签：胎盘论文; 子宫论文; 术后论文; 产后论文; 胎膜论文; 清宫论文; 宫腔论文; 《医师在线》2017年8月下第16期论文;