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【基金项目】：“十二五”国家科技支撑计划课题（2013BAI10B02）；
【摘要】脊髓损伤(Spinal Cord Injury，SCI)是神经源性膀胱排尿机制障碍的最普遍原因。脊髓损伤属于严重的致残性疾病，目前尚无特效的疗法，严重影响患者的生活质量、重返社会的能力和生存时间，对患者家庭和社会都带来了严重的压力和巨大的危害。中医理论认为，脊髓损伤患者主要因督脉损伤，经络气血不畅，尤其是阳气亏虚，致下肢不仁、肌肉萎缩、二便不利。中医综合康复予以调补任督二脉，助阳化气，调畅下焦气机，恢复膀胱气化功能，通利小便，以达到疗效目的。通过尿流动力学检测，收集收集膀胱残余尿量、自主排尿量、膀胱安全容量、膀胱安全压力、膀胱最大容量、膀胱最大压力几项尿流动力学指标，对中医综合康复疗法治疗本病的临床疗效进行科学评价。
【关键词】中医康复治疗；脊髓损伤；神经源性膀胱；尿流动力学
脊髓损伤后神经源性膀胱是临床上常见的一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍(即储尿和/或排尿功能障碍)，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[1]。
中医理论认为，脊髓损伤患者主要是因为督脉损伤，经络气血不畅，尤其是阳气亏虚，从而导致下肢不仁、肌肉萎缩、屈伸不利、二便不利。祖国医学认为脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留属于“癃闭”的范畴。
1.1祖国医学对癃闭的认识
癃闭，又称“闭癃”、“淋”或“闭”;又称小便不通；尿闭。以小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主症的一种疾患。《类证治裁.闭癃遗溺》：“闭者小便不通，癃者小便不利。”凡小便排出甚少或完全无尿排出者，统称癃闭。
癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病热较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭。本次研究的脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留属于癃闭的范畴之内。
1.2现代医学脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留的认识概况
神经源性膀胱是指由于神经系统病变引起以尿潴留为主要症状的膀胱功能障碍;任何影响膀胱及膀胱、输尿管传入和传出神经以及中枢神经系统泌尿中枢的疾病都可以造成神经源性膀胱[2]。尿潴留属于排尿期功能障碍，患有脊髓损伤神经源性尿潴留的患者通常需要终身的持续或者间断导尿[3]-[4] 。
神经源性膀胱功能障碍的常用诊断和评定方法有：①临床评价：已知脊髓损伤病史的排尿病史和排尿日记，尿垫实验等；②尿动力学检查：如尿流率、膀胱测压、影像尿动力学、压力-流率测定等；③影像学检查：如排尿性膀胱尿道造影、尿路超声检查、核磁水成像检查等；④神经学试验：球海绵体反射、乌拉胆碱超敏实验、冰水实验等。
1.3脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留的临床治疗
脊髓损伤（SCI）通常不会直接危及到患者的生命，多由脊髓损伤而导致的的并发症是患者死亡的主要原因。
脊髓损伤后发生神经源性膀胱功能障碍的首要处理目标是利用适当的尿液引流方式，以达到膀胱内低压性储尿和低压性排尿，防治尿路感染、膀胱过度膨胀、膀胱壁损害、膀胱输尿管尿液返流和结石病[5]。目前，国内外临床治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的主要治疗方法有：膀胱功能训练、电刺激疗法 、磁刺激疗法、手法训练 、膀胱神经再支配疗法、中医康复疗法，本篇主要阐述中医康复治疗对脊髓损伤引起的神经源性膀胱尿潴留的疗法。
1.3.1中医康复疗法
现代康复医学改善脊髓损伤神经源性膀胱功能障碍的手段多采用指导患者进行膀胱功能训练、间歇导尿、生物反馈或膀胱造瘘等，但其长期疗效不明确，或者费用高，或操作相对繁琐。我国学者采用中医传统的针灸康复治疗技术，治疗神经源性膀胱功能障碍取得了良好的治疗效果。
唐卫东[6]通过使用经穴推拿、针刺、艾灸的综合性传统疗法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱,观察是否提高临床疗效。结果:综合性传统康复方法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱,能明显缩短反射性排尿时间及膀胱排空时间,疗效优于常规康复治疗组(P<0.1)。结论:综合性传统康复疗法能明显提高脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效。
罗庆禄[7]等采用针刺八髎穴治疗脊髓损伤神经源性膀胱功能障碍的患者，证实针刺八髎穴能够明显改善患者的膀胱残余尿量和排尿功能，其疗效要优于多部位、多穴位的针刺治疗。
王华云[8]采用艾灸关元、气海、天枢、中极等穴位，配合按压天枢、中极和激发术等方法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者，说明艾灸配合穴位按压对治疗神经源性膀胱排尿建立反射性膀胱有较好的疗效。
黄嘉[9]等对脊柱骨折脊髓损伤性尿潴留患者施以穴位按压护理，观察患者膀胱自主排尿功能恢复情况，穴位选取气海、关元、中极、曲骨四穴，每次按压5~10min，共观察患者30例，1周后有23例患者可以自主排尿。
周斌[10] 等采用芒针配合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后排尿功能障碍的临床疗效。结论芒针联合膀胱功能训练治疗尿潴留疗效明确,有较大实用性。
2.2尿流动力学的研究现状及应用
人体排尿与控尿生理是一个相当复杂的过程，其原理涉及全身众多系统、组织与器官，它们的正常与协调工作是完成正常控尿与控尿生理的基础[41]。应用B超或CT等形态学手段仅局限于解剖方面，对于下尿路功能，目前真正能用于评估的唯一手段是尿动力学[11]。
尿动力学是神经源性膀胱功能障碍较重要的一项检查，可以评价其逼尿肌的稳定性、收缩性、顺应性，及逼尿肌与尿道外括约肌的协调性。尿动力学检查系统可以为我们提供膀胱内压、尿流率、膀胱容量、括约肌状况，以及排尿期膀胱的影像学资料等数据，是目前准确评定神经源性膀胱功能障碍及为患者制定最佳膀胱管理方案的金标准的检查方法[12]。
尿流动力学检查主要是根据流体力学方面，电生理学方法研究尿路输送、贮存和排出尿液功能的新学科。是现代电子科技的检测手段，尿流动力学检查可为排尿障碍患者的诊断、治疗方法的选择及疗效的评定提供客观依据[13]。当前用于下尿路尿流动力学研究的检查技术较为成熟，已成为泌尿外科的常规检查技术之一。目前尿动力学检查因费用问题等原因不能反复复查，且多项指标的检查的干扰因素较多，是目前脊髓损伤患者明确膀胱功能的主要障碍，构建稳定的尿动力学模型及简便可操作的检查设备是目前需解决的主要问题。
而尿流动力学检查对脊髓损伤患者下尿路功能障碍的诊断、治疗及预后均有确切的价值它能够根据检测结果对膀胱进行分类，并能及时地对下尿路功能障碍的诊断和治疗提供更多的客观指标和依据[14]。以下为使用尿流动力学检测对脊髓损伤后神经源性膀胱疗效评价的相关研究：
林瑞珠[15]使用关元穴灸法结合间歇导尿对脊髓损伤后神经源性膀胱尿流动力学的影响。方法选择脊髓损伤后神经源性膀胱患者60例,随机分为观察组和对照组各30例。2组患者治疗前后行常规尿流动力学测定,包括平均膀胱容量(V H2O)、膀胱顺应性(BC)、膀胱压力(P ves)和逼尿肌压力(P det)等参数。结果2组治疗后V H2O和BC均较治疗前显著升高(P<0.01),且观察组改善作用优于对照组(P<0.01或P<0.05);2组治疗后P ves和P det均较治疗前显著降低(P<0.01),且观察组改善作用优于对照组(P<0.05)。结论关元穴灸法结合间歇导尿可以很好地改善脊髓损伤后神经源性膀胱的尿流动力学,使患者膀胱恢复有规律地储存和排出尿液的功能,从而提高患者的生活和生存质量。
艾坤[16]电针次髎、中极、三阴交穴对骶髓损伤后神经源性膀胱(逼尿肌无反射型)大鼠尿流动力学以及膀胱组织中caspase-3表达的影响。方法雌性Sprague-Dawley大鼠40只,随机抽取10只为空白组,其余造模后随机分为模型组、穴位组和对照点组,每组10只。术后第15天起按组分别施以7次治疗。测量术后第14天及干预治疗7次后1 d的大鼠尿流动力学参数;治疗结束后取膀胱组织采用ELISA法检测在膀胱组织中caspase-3的表达。结果电针治疗后大鼠最大膀胱容量显著降低(P<0.001),膀胱顺应性显著降低(P<0.001),逼尿肌组织中caspase-3表达明显降低(P<0.01)。
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2.3推拿治疗脊髓损伤后发生神经源性膀胱尿潴留的理论依据
2.3.1推拿疗法的祖国医学思想
《素问?异法方宜论》中明确记载：“中央者，其地平以湿，……其治宜导引按蹻，故导引按蹻者，亦从中央出也。”“《灵枢》经脉第十曰：“是动则病……所生病者……”。《难经》第二十二难提出问题：“经言脉有是动有所生病，一脉变为二病者，何也？……”并答曰： “……然，经言是动者，气也，所生病者，血也。” 张志聪认为是动病是“病因於外”，所生病是“病生於内”。为推拿理论提供了基础理论。中医理论认为，脊髓损伤患者主要是因为督脉损伤，经络气血不畅，尤其是阳气亏虚，从而导致下肢不仁、肌肉萎缩、屈伸不利、二便不利[17]。
2.3.2推拿疗法作用原理
推拿的治疗原理是推拿医生根据患者的病情，运用相应的推拿手法，配合力的作用，直接作用于肌肉、韧带，作用于体表的特定部位或穴位，刺激机体产生自我调节康复机制，通过经络的调节作用，调节脏腑功能，从而调节机体的生理病理状况，达到治疗疾病和预防保健之目的。由此可见，腹部推拿可以直接作用于患处的解剖位置，通过对特定经脉以及特定穴的按摩施治，对于神经源性膀胱尿潴留有效果。
2.3.3推拿疗法的具体作用
推拿不仅具有调理脏腑功能、平衡阴阳；扶正祛邪、增强人体体质；通经活络、止痛解痉；滑利关节、化瘀活血；整复理筋、强筋壮骨的作用外，还有改善皮肤营养，有利于汗腺和皮脂腺的分泌；消除肌肉疲劳，提高肌力；改善呼吸机能等作用[18]。根据推拿文献资料以及临床经验：在临床中使用穴位补泻及胸背部、脘腹部的相应治疗手法，能够达到增强心肺功能，调节胃肠蠕动，促进气体交换，改善胃肠道血液循环和淋巴回流，提高血氧浓度，加速消化液分泌，促使炎症消散等多种疗效，从而促进组织功能恢复。推拿可以改善肌力，改善人体内环境；而提高手法的生物力学效应，达到疗效。
2.3.4推拿相对其他疗法的优势
推拿疗法与药物治疗，能够达到无毒副作用和有良好疗效以及费用低的三重保险，其治疗方法安全、绿色、无毒副作用，更容易被各类患者所接受，所以其临床推广前景广阔。推拿的另一优点在于其能“治未病”，可以提高人体自身肌体的免疫力，促进新陈代谢和血液循环，达到日常养生保健和预防疾病的目的。也正是推拿具有以上优点，才使得其在医学领域和社会实践中得到长足的发展[19]。
在中医综合康复方面，采用尿流动力学检测过程中寻找个体化的膀胱功能训练方法，使神经源性膀胱患者在建立平衡膀胱、降低尿路感染的发生，保护肾功能方而均取得了良好的疗效[20]。
小结
综上所述，虽然用于脊髓损伤的康复治疗方法繁多，但如果只通过单一的治疗方法，其疗效往往不佳。多项研究表明，综合性康复治疗疗效明显优于单一方法治疗，也成为了脊髓损伤康复治疗的研究热点之一[21]-[22]。运用中医综合康复治疗脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留，尤其是中医传统推拿手法配合针刺及现代康复训练等治疗手段综合使用用于治疗过程是首选，通过一代又一代的医者的不懈努力，未来中医综合康复治疗脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留作为首选治疗方法将成为主流趋势。
虽然对于本病在临床与机理的研究已取得一定成果,但仍存在不足,比如临床推拿中诊断分型还不明确,疗效观察标准尚未统一标准,欠缺大数量的中医循证学依据,大样本量的文献报道不多见[23]。本病的发病和针刺治疗上部分的内在机制复杂,现有研究并未完全阐明,迫切地需要从多角度、多水平、多层次的探索其机理。
在目前研究中值得注意的是,尿流动力学检查对脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留的诊断、治疗及预后均有确切的价值,它可以根据检测结果对膀胱进行分类,并能及时地对脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留的诊断和治疗提供更多的客观指标和依据[24]。推拿方面对于本病的临床及动物实验机理的研究的文献少,推拿与尿流动力学结合治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的研究报道几乎处于空白,若能更多地将推拿与尿流动力学结合起来应用于本病的科研,将有广阔的研究前景。
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论文作者:陈鹏1,宋柏林1,丛德毓2
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
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