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摘要：目前对于肝包虫病的治疗，公认为根治性手术仍然最佳和首选的治疗方式，而肝包虫病根治性手术实质上就是一种特殊的肝切除术。
关键词：肝包虫；肝切除术；肝血流阻断
随着手术适应证选择规范性、围手术期管理、麻醉技术、手术操作技术、术后监护等的不断提高，如今肝切除术的术后死亡率已降至2%-4%[1]。在肝切除术中，由于肝脏血运十分丰富，术中大出血及相继而来的术中输血是很难避免的，而众多研究均已证明，出血及输血是影响患者近期及远期愈后的重要因素，会增加术后并发症的发生率及死亡率[2]。因此在肝切除术中，对于出血的控制变成了肝切除术的关键。血流阻断技术是肝切除术中减少及控制出血的主要方法，血流控制技术的发展也是肝脏外科近年来的主要进步之一。在实际临床中，血流阻断技术又分为多种形式，最早出现的是第一肝门血流阻断术，也就是Pringle法，通过阻断第一肝门进而阻断入肝血流来减少术中的出血，Pringle法出现后，多种肝脏血流阻断方法被应用到临床，随着科技及手术技术的不断发展、完善，进一步降低了肝脏术中出血量，增加了手术的安全性，降低了术后并发症的发生率，提高了术后生存率，加快了患者的康复进程。但是无论哪一种肝脏血流阻断方法均对正常的肝脏血流动力学产生了一定的影响，使其发生一定的变化，对肝切除术后剩余的肝脏造成损害。因此在肝切除术中如何合理的利用肝脏血流阻断方法，使其在有效减少术中出血量的同时，又尽可能的避免影响肝脏正常的血流动力学，成为研究关键[3-5]。本文就临床中常见的肝血流阻断术的应用及发展研究情况做以综述。
1.入肝血流阻断法
此法又称为pringle法、第一肝门阻断法，由道格拉斯皇家医院的外科医生pringle于1908年首次提出[6]，至今已有100余年历史，仍是目前最常用的肝血管血流阻断方法。其通过阻断肝蒂入肝血流进而控制肝脏术中出血，可以完全阻断肝动脉及门静脉的入肝血流，止血效果显著；由于只需阻断肝十二指肠韧带即可，无需过多解剖肝门区，操作过程相对简单易行，适用于除肝门区肿瘤外的其他各种类型的肝脏切除术[7]。但是，阻断入肝血流后会对残肝造成缺血再灌注损伤[8]，特别是合并有肝炎、肝硬化的患者则更加敏感，并有研究表明，易引起门静脉系统淤血，黏膜屏障功能受损，可导致菌血症、内毒素血症，这与多脏器功能衰竭密切相关[9]。所以，入肝血流阻断法需要严格控制阻断持续时间，减少肝功能损伤，降低多脏器衰竭风险。对于阻断时间超过30分钟的，则用间断性pringle法，一般一次阻断20~30分钟，复流5分钟后再次阻断，如此反复多次，有研究表明最多可达6次[10]。但在复流期肝脏创面的额外出血、手术时间的增加及多次反复的缺血再灌注损伤仍是其不可避免的缺点。近年来，缺血预处理pringle法的研究较多，即先阻断肝门5分钟让肝脏适应，再复流5分钟，然后行pringle法肝切除术。动物实验及临床研究表明，缺血预处理在一定程度上可以减轻缺血再灌注对于残肝的损伤[11-13]。
2.半肝血流阻断法
此法由日本外科医生Makuuchi于1987年首次提出[14]，通过选择性阻断病变侧半肝的肝动脉支及门静脉支的血流，从而保留了对侧半肝的血流供应，阻断后在肝脏表面上可以显现出清晰的缺血分界线，主要适用于病灶位于半肝，尤其是中右肝叶切除的肝叶切除。其与传统的pringle法相比，具有明显的改进，主要优点是只阻断病变侧的入肝血流，避免健侧余肝血流缺血再灌注损伤，也保证了门静脉入肝的回流，有效防止的明显的血流动力学变化造成的胃肠道淤血，并且还可以延长持续阻断时间，平均阻断时间为90分钟。由于肝脏患侧与健侧间多存在交通支，因此在肝断面出血较为明显[15]，但有研究表明可以降低中心静脉压来加以控制。半肝血流阻断法的关键步骤是解剖肝门，进而分离出患侧动脉、门静脉，无形中明显增加手术难度及风险。2001年Horgan等报道了半肝Pringle法(half-Pringle)，在Glission鞘外分离肝蒂分叉部,用肾蒂钳阻断病侧半肝的入肝血流完成半肝切除[16]。如果病灶更小，仅仅位于某一肝段，需行肝段切除术时，根据Cauinaud肝段划分原理，可以控制肝段血流[17]，首先解剖第一肝门并分离病变侧肝动脉,预置阻断带,再用B超定位拟切除肝段的门静脉分支,套管针穿刺后气囊导管阻断该分支的门静脉血流,再阻断肝动脉分支后即可见到明确的肝段分界线,从而完成精确的肝段切除,又并不损害其他肝组织。此法用于肿瘤小而肝功能差者[18]。
3.全肝血流阻断法
此法是1966年由Heaney首次提出[19]，即依次阻断膈下腹主动脉、第一肝门、肝下及肝上下腔静脉,切肝后开放次序与阻断顺序相反。但由于膈下腹主动脉显露较为困难,遂形成改良全肝阻断法，手术中先充分游离肝脏，通过阻断肝十二指肠韧带（Pringle 法）以实现入肝血流的阻断，然后在肾静脉及右肾上腺静脉水平以上通过预先放置阻断带阻断肝下下腔静脉，最后在三支主要肝静脉汇合部以上水平利用 Satinsky 钳阻断肝上下腔静脉，待完成切肝过程及充分止血后再逆序松开阻断[20]。由于改良式对全身血液动力学影响明显，因而术中要有良好麻醉、密切监测及手术医师与麻醉医师的有效配合。有研究表明[21]，大约有10%~20%的患者并不能良好耐受，在决定施行之前可预先阻断全肝血流5分钟以评估患者的耐受情况。外加Heaney法较大影响全身血流动力学，对不仅是余肝还有其他脏器都产生了缺血再灌注损伤，因而术后并发症发生更高，因此需要严格把握应用指征，其特别适用于病灶侵犯肝静脉主干或下腔静脉以及需要对这些血管进行重建时，并且可以有效预防空气栓塞等并发症的发生。
4.绕肝提拉带肝血流阻断法
此法是2001年由Belghiti等[22]首次报道提出，于第二肝门显露肝上静脉陷窝，暴露肝下下腔静脉，用手指或血管钳沿肝背面与肝后下腔静脉间的无血管区疏松间隙向上分离，从肝上静脉陷窝穿出，沿建立的肝后隧道引入弹力提拉带，于第一肝门分离结扎右肝的血管，收紧肝提拉带，采用前入路方式先从正中裂劈开肝脏直至肝后下腔静脉前方，再离断右肝韧带与血管，切除右半肝。不仅适用于常规右半肝切除术,尤其适用于肝右叶巨大肿瘤,特别是肿瘤侵犯膈肌,行前入路右半肝切除术时效果明显。但手术操作较为复杂，特别是肝后通道的建立，下腔静脉的分离等等，需要术者有较高的临床手术经验及技巧。肿瘤挤压或侵犯肝后下腔静脉、或肝后下腔静脉曾有过手术史者应视为禁忌[23]。
肝脏血流阻断方法的发展至今已有百年的历史，从最初的pringle法到现在各种术式方法层出不穷，但无论何种阻断方式，都无法适用于所有的肝脏手术。总的来说，在肝切除术中用何种血流阻断方法，都以降低术中出血量，减少输血几率，努力避免余肝肝功损害及全身其他脏器功能损害，加快患者术后的康复为宗旨，根据术前影像学检查结果,结合患者术前肝功能,术中探查肝脏病理变化程度及病变位置,肝静脉、下腔静脉是否受侵犯、患者心血管情况以及术者和麻醉医师的经验和习惯等情况综合考虑，具体问题具体分析，做出最佳选择。
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论文作者:于超
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月下第24期
论文发表时间:2017/3/24
标签：肝脏论文; 静脉论文; 手术论文; 切除术论文; 门静脉论文; 术后论文; 适用于论文; 《医师在线》2016年12月下第24期论文;