江苏省南通市第四人民医院 血液净化中心 江苏南通 226005
[摘要]: 目的 探讨尿激酶一次性两端注射配合手法按摩在动静脉内瘘血栓溶栓中的疗效。方法 6例患者9例次动静脉内瘘血栓形成，采用尿激酶一次性两端注射配合局部手法按摩及常规低分子肝素、拜阿司匹林抗凝观察溶栓的疗效及不良反应。结果 9例次溶栓治疗患者，成功9例次，成功率100%，局部出血1例次，出血率11.1%，经压迫止血后好转，无一例发生严重并发症。结论 尿激酶一次性两端注射配合手法按摩治疗动静脉内瘘血栓形成操作简便、溶通时间短、不良反应少、成功率高，建议溶栓时机选择在血栓形成24h以内。
[关键词]: 动静脉内瘘；血栓形成；尿激酶；溶栓；两端注射；手法按摩
自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常用、最理想的血管通路，但急性血栓形成是自体动静脉内瘘临床上最常见的并发症。内瘘血栓形成以往多采用再次动静脉内瘘术，疗效确切但对血管损伤大，近年采取介入治疗如带气囊导管取栓术、经皮导管溶栓术、支架植入术等，创伤小、见效快但临床技术要求高、费用贵。我院肾内科于2015年3月至2016年4月采取尿激酶一次性两端注射法配合手法按摩及常规抗凝治疗动静脉内瘘血栓形成，取得了满意的效果。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2015年3月至2016年4月期间在我院血液净化中心门诊通过血管彩色超声检查确诊为动静脉内瘘血栓形成的患者共6例，9例次血栓形成，经临床诊断为动静脉内瘘血栓形成。诊断标准：内瘘触诊无震颤，听诊杂音消失，彩色超声多普勒检查示静脉端可见絮状低回声区，内瘘血流中断血栓形成。6例患者中男性4例，女性2例，年龄40-67岁，内瘘吻合术均为桡动脉-头静脉端端吻合术。其中慢性肾小球肾炎3例，高血压性肾病1例，糖尿病肾病1例，梗阻性肾病1例。内瘘阻塞原因：低血压5例次，内瘘侧肢体受压迫2例次，自身血管条件差内瘘血流量不足1例次，原因不明1例次。入组标准：所有患者均无活动性出血及出血倾向，无严重高血压，无活动性肝病，急性血栓形成发病时间<24h。
1.2治疗方法
尿激酶总量1万U/kg，最高不超过60万U。血管彩色超声检查标识动静脉内瘘血栓形成部位、走形及长度，由经验护士操作， 5号半留置针于内瘘动脉端距血栓形成处2-3cm进针，朝血栓形成方向进针，见到动脉血后拔出留置针芯，尿激酶0.8万U/kg，生理盐水稀释成5ml，1分钟内快速注射完毕，退针，局部轻压止血； 5号半留置针于静脉端距血栓形成处2-3cm进针，朝向血栓形成方向进针，尿激酶0.2万U/kg，生理盐水稀释成5ml，1分钟内快速注射完毕，退针，局部轻压止血；另一侧肢体低分子肝素钠5000U静脉注射全身肝素化，拜阿司匹林200mg口服抑制血小板聚集。上述用药结束后开始手法按压松解血栓，操作者以食指和中指指腹触压血栓，一压一松交替进行，从动脉端向静脉端方向进行按压，力度以感觉压扁血栓为好，使血栓与血管壁之间松开间隙，以便动脉端高浓度尿激酶渗入血栓内部，同时用止血带在血栓静脉端上2-3cm处以阻断血流同时防止血栓脱落。如此手法反复按压，直至血栓形成部位逐渐出现血管充盈，产生震颤，继续触压、轻柔，直至触及明显震颤及搏动，内瘘通畅，溶栓成功。
1.3观察指标
治疗后可触及明显震颤，听诊可闻及明显血管杂音，血管彩色超声多普勒检查见絮状低回声消失，内瘘血流通畅为治疗成功。监测尿激酶溶栓前、溶栓后1h、6h、12h、24h五个时间段凝血功能变化，24h内观察患者有无皮疹、出血、栓塞等不良反应。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析,计量资料以X±S 表示，采用配对样本的t检验;计数资料以率(%)表示，采用卡方检验 ;p＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效观察
6例患者溶栓治疗9例次，成功9例次，成功率100%，平均溶通时间1小时，内瘘处可触及震颤，听诊可及血管杂音，血管彩色超声多普勒检查示血栓消失、内瘘血流通畅；其中4例患者溶通后至今未有闭塞，2例患者溶通后再次出现内瘘闭塞，时间间隔最短4月，最长11月，均再次上述方法溶栓治疗后再通。
2.2 凝血功能变化
与尿激酶溶栓前比，溶栓后1h、6h、12h、24h凝血酶原时间无明显延长，前后比较均无显著差异（P＞0.05）；活化部分凝血活酶时间在尿激酶溶栓后1h延长，延长56.96%，但在正常值范围内，与溶栓前比较具有显著差异（p=0.002），但溶栓后6h、12h、24h即恢复正常，与溶栓前比较无显著差异（P＞0.05）；凝血酶时间在溶栓后1h延长，延长32.23%，6h.12h.24h逐渐恢复，但与溶栓前比较仍具有显著差异（p<0.05））；纤维蛋白原在溶栓后1h下降，下降29.22%，在正常范围内，6h.12h.24h未再继续下降，与溶栓前比较均有显著差异（P＜0.05）。溶栓前后凝血四项的结果,见表1。
2.3 不良反应
所有患者溶栓后仅有1例次出现牙龈出血，出血率11.1%，局部压迫后好转，无1例发生皮疹、便血、呕血、头晕及栓塞并发症。
3 讨论
本研究的病例均为动静脉端端吻合的内瘘血栓形成，采用尿激酶一次性快速推注，目的是为了保证局部浓度高，在血栓形成处动、静脉两端按4:1剂量分别注射，是基于血流方向考虑，动脉端压力高，血流朝向血栓，高浓度尿激酶可持续作用于血栓，静脉端血流为离开血栓方向流动，在形成血栓时，由于血流中断，此时血栓的静脉端内没有压力，静脉端尿激酶向血栓方向渗透作用要明显弱于动脉端，因此，在考虑尿激酶剂量分配时根据血流方向及压力特点按4:1分配；在血栓形成的早期，血栓尚没有机化，血管壁没有向血栓内长入内皮细胞和纤维母细胞，血栓与血管壁之间没有形成牢固的粘连，血栓内部也没有机化，此时用手法按压松解血栓，血栓很容易变形，破碎，而血管的固有弹性没有改变，因此通过按压松解血栓，可以使血栓和血管壁之间形成缝隙，此时高浓度，高压力的尿激酶逐渐渗透到血栓内部，同时，按压后血栓破碎，微小化，更加有利于尿激酶的溶栓作用，所有9例患者均在1小时内溶通，说明尿激酶局部一次性注射配合手法按压松解血栓，溶栓速度快。
尿激酶溶栓后残存的血栓有强烈的促凝作用，出现纤溶后高凝状态。低分子肝素具有很高的抗凝因子Xa活性和较低的抗凝因子IIa或抗凝血酶活性，其在预防剂量不显著改变活化部分凝血活酶时间；阿司匹林抑制血小板血栓素A2 的生成从而抑制血小板聚集。在内瘘溶栓治疗同时联合低分子肝素、阿司匹林可以巩固溶栓效果，防止血栓再形成。所有患者溶通后未再予尿激酶、低分子肝素、拜阿司匹林维持治疗，9例次患者中无1例次出现再次短期栓塞，与文献报道不同［6］。
出血是尿激酶治疗常见的并发症。我们在溶栓的同时全面进行凝血功能的监测，9例次患者尿激酶溶栓，出现牙龈出血1例次，局部出血比例11.1%。尿激酶溶栓前后凝血酶原时间均无显著差异，但活化部分凝血活酶时间在尿激酶后1h延长，与溶栓前比具有显著差异，在尿激酶后6h即恢复正常；凝血酶时间1h明显延长，此后6h`12h`24h逐渐恢复，但与溶栓前仍有显著差异。纤维蛋白原在尿激酶溶栓后1h降至最低，纤维蛋白原此后6h`12h`24h一直保持这个水平，说明尿激酶在尿毒症患者中的作用时间可能高于正常人，9例次患者中无1例次出现再次短期栓塞可能也与尿激酶作用时间有一定关系，纤维蛋白原、凝血酶时间的变化一致性，说明凝血酶时间主要由于纤维蛋白原决定，纤维蛋白原下降29.2%，在正常范围；活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间监测均小于2倍延长范围，提示按1万U/kg尿激酶总量进行一次性局部溶栓治疗是相对安全剂量。另外，国外有报道动静脉内瘘血栓形成局部按摩出现肢体远端动脉栓塞、缺血[7] ，对于端端吻合的血栓形成，则不会出现肢体远端动脉栓塞、缺血。我们采用手法按压压迫静脉端上方防止血栓迅速脱落，同时由于血栓已被破碎化，微小化，血栓溶解充分，没有发生严重并发症如肺栓塞、脑栓塞等。
综上，我们采用尿激酶一次性两端注射配合手法按摩与普通尿激酶溶栓方法相比，提高了尿激酶的局部浓度，保证了尿激酶与血栓两端的充分接触，操作简单、耗时少、无严重不良反应、成功率高，有较高的临床推广价值。本研究成功率高还在于患者动静脉瘘全部为桡动脉头静脉端端吻合，且血栓形成时间在24h以内，因样本较少，其远期效果有待进一步研究。
参考文献：
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［3］ 陈建胜，林茂恩，叶瑞印．靶向注射尿激酶联合低分子肝素治疗血透患者动静脉内瘘血栓形成［J］．浙江中西医结合杂志，2011，21（8）：552-553．
［4］ 刘辉辉，刘滇军，王伟等．尿激酶微泵溶栓治疗在动静脉内瘘急性血栓形成患者中的应用［J］．山西医药杂志，2013，42（11）：1276-1278．
［5］ 高成，孙吉峰，张志华．局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓价值分析［J］．中国实用医药，2015，10（29）：134-135．
论文作者:袁媛
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第11期
论文发表时间:2019/2/22
标签：尿激酶论文; 血栓论文; 溶栓论文; 血栓形成论文; 患者论文; 血管论文; 动静脉论文; 《世界复合医学》2018年第11期论文;