（1广州市妇女儿童医疗中心 广东 广州 510000）
（2广州中医药大学 广东 广州 510000）
【摘要】目的：探讨临床路径在儿童先天性上睑下垂患者中的应用。方法：选取2016年5月至11月我科住院部先天性上睑下垂病人，统计分析其诊断质量、治疗质量、工作效率与费用及临床路径完成情况等4个方面指标。结果：2016年5月至11月共入径人数179人，总入径率95.02%，完成率67.12%，变异率32.71%，平均住院时间5.34天，住院费用7220.12元。结论：对儿童上睑下垂患者进行临床路径治疗并采用优质护理，可实时监控各项指标，缩短住院时间，提高患者的满意度，临床路径在临床上应得到更好的推广应用。
【关键词】 临床路径；先天性上睑下垂；变异
【中图分类号】R777.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）19-0354-03
The application of clinical pathways in pediatric patients with congenital ptosis
Liu Wen,Lv Dongyong,ZhouJin,Guo Menxiang,Zhong Huifen,Xiang Daoman.
【Abstrct】Objective To explore the application of clinical pathways in pediatric patients with congenital ptosis. Methods From May to November in 2016, we selected pediatric patients with congenital ptosis in our department. The diagnosis quality indexes, the remedy quality index, the work efficiency index and the cost index and the completion of the clinical pathways were statistically analyzed. Result The total entry rate was 95.02%, the completion rate was 67.12%, the mutation rate was 32.71%, the average length of stay was 5.34 days, and the hospitalization cost was 7220.12 yuan. Conclusion The clinical pathways of pediatric patients with congenital ptosis were treated with high quality nursing care, which could monitor the indexes in real time, shorten the hospitalization time and improve the patients' satisfaction, so that the clinical pathway can be popularized and applied in clinic.
【Keywords】 Clinical Pathway;Congenital ptosis;Variation
临床路径（Clinical Pathway），是指医疗健康机构的一组多学科专业人员(包括临床医学专家、护士以及医院管理者等) 共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划[1]。临床路径是提高医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，在国际医院管理中被广泛推广[2]。2011年广州市妇女儿童医疗中心眼科开展临床路径工作，首先将先天性上睑下垂这一传统优势科目纳入临床路径管理，积累了较为丰富的临床经验。本文以2016年5月至11月189例先天性上睑下垂患儿为例，分析临床路径的使用情况，供同行参考。
1.目的
探讨临床路径在先天性上睑下垂患者中的应用。
2.方法
2.1 对象
选取我科2016年5月至11月广州市妇女儿童医疗中心眼科住院手术治疗的先天性上睑下垂患儿。
2.2 方法
临床路径流程细则由科室负责人及相关领域专家制定，由临床一线医生实施，科室质控人员与院级质控人员同时监控临床路径的实施情况。临床路径中每一个步骤均以医嘱的形式体现，由主管医生在执行过程中勾选。通过医院的运营决策系统（BI系统），可以获得每月每个病区临床路径使用情况，汇总后即可得出本科室上睑下垂的临床路径使用情况。本院信息系统在每次发生变异时要求医生填写原因表，由系统汇总，并反馈给科室质控人员。从而使科室管理者对于发生变异的原因做到及时掌握。然后，对于复杂而特殊的变异，主管医生组织专家会诊，对于一般的变异，临床路径实施小组人员、主管医生及护理人员应定期召开讨论会，探讨变异原因，选择有效的处理措施，必要时修正临床路径表，并定期上报给医院临床路径领导小组的相关人员。
我科实施的先天性上睑下垂的临床路径具体为以下形式：
2）治疗质量指标
4.分析
4.1 临床路径的实施可以提高医疗质量
先天性上睑下垂是上睑下垂最常见的病因，人群发病率为0.12%，是一种常染色体显性或隐性遗传疾病[3]。该病多是提上睑肌发育不良所致，长期不予矫正影响可儿童视力，手术是其主要治疗方法[4]。我科室每年进行先天性上睑下垂手术400例左右，约占科室年手术总量的25%，是我科室常见病、多发病，术者经验丰富、术后效果佳，得到业界认可，因此，我科室将先天性上睑下垂纳入临床路径管理，符合临床路径病种选择的一般原则[5]。
减少住院时间、降低治疗费用是实施临床路径的主要目的之一，也是临床路径实施效果的主要指标。本研究提示实施先天性上睑下垂临床路径患者平均住院日为5.34天，平均费用为7220.13元。在临床路径的实施过程中，手术日提前等正性变异，减少消灭了无效住院日，缩短了住院时间，说明按医学规律规范医疗服务行为上，临床路径可以发挥积极作用[6]。抗生素使用率、手术并发症发生率、术后感染率、两周内住院率、1月内住院率、非计划再次手术率均等质量指标接近于零，表明临床路径的实施不仅改善了工作流程而且更有效地保障了医疗安全，改善了医疗质量[7]。
4.2 结果分析
2016年5月至11月，我科室共收治189名先天性上睑下垂患儿，纳入临床路径管理179名，临床路径得到了良好的应用。未纳入临床路径管理的患儿多是由于合并其他疾病（如斜视等）复杂性上睑下垂。以手术名称或治疗方案名称制订临床路径，如额肌瓣悬吊术、提上睑肌缩短术等，打破了临床路径只针对单一病种限制，可以进一步提高临床路径的纳入率和完成率， 让临床路径更贴近临床、服务临床[8]。
变异是临床路径实施过程中常有的现象，本研究中临床路径总变异率为32.71%。临床路径产生变异主要为患者因素的正性变异。由于术前检查提前完成，将手术执行时间由第3天提前为第2天，或是因为上睑下垂患儿年龄集中在3～5岁，全麻复苏后疼痛、加压包扎患眼、饥饿等因素，哭闹厉害，引发水电解质紊乱，增补转化糖等调节电解质。或是少数患儿手术出血量稍大，须临时推注调整止血用药增加补液等。下一步修改时可以适度增加一些不同种类的止血药、静脉补液品种作为备选项，可以极大降低变异率。
临床路径的完成率是其实施成效的关键，同时检验临床路径质量重要指标。本研究临床路径完成率为67.12%，明显高于北京某三甲医院临床路径完成率[9]。我科在华南地区享有盛誉，特别手术治疗上睑下垂得到患者和同行的认可。因此，部分患儿来自外省，因旅途劳累与环境变化，导术前上呼吸道感染等疾病，或是少数患儿病情复杂而产生较多变异，操作者直接退出。
医务工作者是作为临床路径实施的主体之一，其满意度是临床路径执行的关键环节之一。本研究纳入临床路径的179例手术中，医务工作者总体满意率为85.9%，表明该临床路径得到了医务工作的认可，可能与我院运营决策的BI系统有关，提高了临床路径人员之间互动沟通时效性。但是，不同月份之间，医务工作者满意度差异较为明显，可能是由于不同年龄、职称医务人员对临床路径工作模式的认识存在差异[10]。因此，在临床路径的制定、实施过程中，临床一线医生的依从性不可忽视。
4.3 临床路径实施的体会
临床路径的信息管理是临床路径实施的重要保障。目前，广州市妇儿医疗中心已经通过美国医疗信息与管理系统学会（HIMSS）7级评审，医院用了两年时间建成了数据平台，实现了医嘱、检验、护理等19个环节和部门的闭环管理，达到了HIMSS所要求的互通互联的最高标准，实现了各部门人员信息化沟通，提高了沟通效率，是为临床路径文本及管理的改进的加速器。医院的运营决策系统（BI系统）可以监控全院的临床路径实施情况。借助BI系统准确实时了解各病区各病种临床路径实施情况，确保符合标准的患者纳入临床路径管理，督导一线临床医务人员临床路径的实施。如果临床路径出现变异，医务人员在线填写变异原因，约束医务人员医疗行为，细化医疗过程管理，降低了管理成本，临床路径全程透明管理，减少了主观因素干扰，保证了临床路径实施数据的真实准确，为临床路径的大数据分析奠定了坚实的基础[11]。
4.4 不足与展望
我科室先天性上睑下垂手术患儿临床路径管理，具备行业标杆的潜力。但是本研究未将临床路径实施前后的住院天数、住院费用等临床路径实施核心效益指标进行比较，因此在缺乏一定说服力。在下一步研究中，本研究将比较临床路径实施前后的效果，进一步明确先天性上睑下垂临床路径的实施效果。还将进一步探讨临床路径中住院天数、费用、路径变异率、完成率、医务人员满意率等指标的相关性，为临床路径的制定与实施提供决策依据。
目前我科先天性上睑下垂临床路径应用良好，入径率高，并且可以得到有效的执行，规范了医疗行为，极大的保障了医疗质量。我院已经建设完成的信息系统为临床路径工作的开展提供极大的便利与技术保障。今后应进一步完善临床路径管理，提高完成率，减少变异率，早日建成先天性上睑下垂临床路径区域行业标杆。
【参考文献】
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[11] Cheah J.Clinical pathway-an evaluation of its impact on the quality of care in an acute care general hospital in Singapore[J].Singapore Med J，2006,41(7):335-346.
基金资助:儿童主要致盲性眼病防治网络平台建设，广东省科技重大项目，2014B020212019
通讯作者：项道满，主任医师，联系邮箱：xiangdm35@126.com
作者简介：刘雯，女，1982年7月出生，广州市妇女儿童医疗中心主治医师，现为广州中医药大学在读博士研究生，研究方向小儿眼科的常见病与多发病的诊断与治疗.
论文作者:刘雯,吕东勇, 周瑾,郭梦翔,钟惠芬,项道满
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第19期
论文发表时间:2017/7/27
标签：路径论文; 先天性论文; 医疗论文; 科室论文; 完成率论文; 手术论文; 患儿论文; 《医药前沿》2017年7月第19期论文;