（上海市嘉定区中心医院 上海 201800）
【摘要】老年患者活动受限加上体质虚弱，容易出现压疮，这增加了患者的痛苦和家庭的经济负担，所以预防压疮发生是最经济的压疮护理手段，消除引起压疮的不利因素是预防的关键，护理人员要做好压疮的评估工作，对未发生压疮的高危患者实行重点预防，对已发生压疮的采取针对性护理措施，从而降低老年患者压疮的发生率。本文重点介绍压疮的发生原因、分期、评估、预防及护理。
【关键词】老年患者；压疮；预防；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）17-0163-02
压疮即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在压力或压力联合剪切力导致。目前，压疮问题越来越受到全社会关注，压疮作为护理工作中的一大难题，给临床护理工作带来了极大的挑战，本文重点探讨老年患者压疮的预防要点及护理新进展，旨在为临床护理工作提供参考。
1.压疮产生的原因
1.1 外在因素
目前认为压力是压疮最重要的致病因素，其次是剪切力，但是剪切力比垂直方向的压力更具危害。其次，是摩擦力，它可破坏皮肤角质层造成表皮起水泡和皮肤损伤从而导致压疮的形成。潮湿是引起压疮的另一原因，它可引起皮肤软化，使皮肤抵抗力下降。而老年患者极易出现大小便失禁，增加压疮发生的几率。
1.2 内在因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、年龄、血管病变等都可导致压疮的发生。
2.压疮的分期
2016年4月13日，美国压疮咨询委员会声明将压力性溃疡更名为压力性损伤，并更新了压力性损伤的分期系统：1期 指压不变白红斑，皮肤完整：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑；此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化。2期??部分皮层缺失伴真皮层暴露：伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或缺损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无腐肉、焦痂等。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。3期??全层皮肤缺失：常常可见脂肪、肉芽组织，可见腐肉和或焦痂，不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。4期??全层皮肤和组织缺损：可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和或焦痂。常常会出现窦道和或潜行。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。不可分期??全层皮肤和组织缺损，损伤程度被掩盖：全层皮肤和组织缺损，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织损失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。深部组织损伤??持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。这种损失是由于强烈和或长期的压力或剪切力作用于骨骼和肌肉交接面导致。医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状与医疗器械形状一致。该类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
3.压疮的皮肤组织评估
在压力性损伤的预防、分类、诊断和治疗中，皮肤组织评估非常重要，所以在入院8小时内要尽早使用结构式风险评估量表，如Braden量表进行全面皮肤组织评估，尽早识别存在压力性损伤风险的患者[1]。对高危患者实施重点预防并在住院期间重点再评估。检查皮肤是否有红斑，并辨别红斑出现的原因及是否有扩展，制定相应的个体化治疗方案。每次皮肤评估包括的因素有：皮肤温度、水肿、周围组织相关的组织一致性变化，血管疾病、糖尿病、吸烟引起的肢端血流障碍及受压部位疼痛等。皮肤和皮下组织的状况是压力性损伤的早期体征的指标，由于黑色素性皮肤上的红斑不可能总能够识别出来，故局部发热、水肿以及周围组织相关的组织一致性的变化可作为判定早期压力性损伤的指标。
4.压疮的预防
预防压疮是临床上一项基础的护理工作，我们可以建立压疮预警管理组织构架，定期调研和监控压疮发生的状况，加强护士的培训，提高压疮的防范意识。
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4.1?减轻局部压力，选取合适的支撑面
间歇性使用解压和选取合适的支持面，是恢复受压部位的血液供应、预防压疮关键的措施，同时也是避免压疮局部恶化的措施。临床上对于不能自行翻身的老年患者给予使用气垫床，气垫床作为一种持续减压设备，可以使卧床老年患者降低压疮的发生率，提高患者的生存质量[2]，同时减少翻身的频率，相对减轻护士的工作量。对于坐在椅子上或轮椅上的患者，可以使用再分配压力的座垫。如果因疾病原因床头必须摇高超过30°，可以在尾骶部贴一片聚氨酯泡沫敷料，而对于足跟压力性损伤的高危患者，可以使用足跟部减压装置，同时确保足跟离开床面。
4.2?体位变换
护士要综合考虑老年患者的活动能力、皮肤状况、使用的减压装置等确定体位变换频率。对于可以翻身的患者督促自行翻身，不可翻身的卧床老年患者，护士要协助其翻身，翻身时避免拖、拉、推等动作。给予侧卧位时采用30°侧卧，可以缓解骨突部位压力，并用手检查患者的骶骨是否离开床面，提高预防压疮的效果[3]。
4.3?皮肤护理
对于排泄失禁的老年患者，排泄后立即清洁皮肤，更换床单，保持会阴部及臀部干燥清洁，减少潮湿对皮肤的刺激，干燥皮肤的患者每天使用皮肤保湿产品。
4.4?营养支持
使用有效可靠的筛查工具来确定患者营养不良的风险，如简易营养评价法，对于因为疾病原因需要禁食的患者，护理人员要考虑其营养低下的风险，评估患者体重的变化。对于高危患者使其摄入高蛋白、高维生素的食物。对于不能经口进食的患者可以给予管饲流质，必要时可以根据医嘱给予静脉补充白蛋白等，还可以咨询营养科。
4.5?健康教育?
护士要告知患者及家属压力性损伤的风险及其所导致的不良后果，并且鼓励患者及家属参与减轻压力的干预措施，提高依次性，最终降低压疮的发生率[4]。
4.6 医疗器械相关性压力性损伤的预防
此类压力性损伤也是重在预防，只要临床治疗允许，就应尽早移除可能引起压疮的医疗器械，必须使用时要定时为患者更换医疗器械放置的部位，并且保持医疗器械下面的皮肤清洁、干燥，考虑使用水胶体、薄膜敷料放于医疗器械与皮肤接触处，降低发生风险[5]。
5.压疮创面的护理
5.1 溃疡创面的冲洗清创及消毒?
溃疡创面处理宜早期少量多次清创，剪去坏死组织，清创以不损伤正常组织或不出血为宜，可先用3%过氧化氢溶液清洗至创面不起泡沫，再用生理盐水冲洗干净，以碘伏自内而外消毒，有水泡者直径＞0.5厘米，在无菌状态下抽吸水泡内液体，清创能有效预防和控制感染，促进肉芽组织生长，达到祛腐生肌的治疗效果。
5.2 溃疡创面湿性愈合?
在伤口护理中，湿性愈合理论在国内外已经被广泛接受，并被用于包括压疮在内的各类急慢性伤口的治疗和护理中。随着湿性愈合理论的不断成熟及推广，各类湿性敷料也相继问世，为各期压疮治疗的选择性应用提供了方便。（1）1期压疮可以使用水胶体覆盖于压疮部位，可以起到减压和加速恢复。2期压疮，压疮溃疡为表浅性，如果渗出液少可以局部用0.9%生理盐水清洗后给予覆盖水胶体、泡沫敷料，可以视渗出物多少决定换药频率，定时检查敷料下的皮肤情况。3期和4期压疮，若渗出液较多时，在清创后可以在创面放置藻酸盐敷料，此类敷料可以吸收大量渗液，溶解坏死组织；伤口如有黑痂，使用水凝胶与机械情况结合，去除坏死组织。伤口处若有感染现象，可以使用含银离子敷料，该敷料可持续为创面提供动态活性银，具有强效吸收作用，可为创面愈合提供清洁环境[6]。但要避免长期使用，若伤口感染得以控制，停用银离子敷料，同时可以根据药敏结果选择合适的抗生素。最外层敷料以选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，更换敷料的频率视分泌物多少决定。（2）每次更换敷料时护理人员要对伤口进行评估，观察是否需要改变治疗方案。要选择统一的方法测量伤口的长度、宽度、深度，以便于对治疗期间伤口测量结果进行比较。为伤口愈合过程提供有利的参照。
5.3 其他治疗?
研究表明，充分了解老年患者的皮肤特点、掌握发生压疮的危险因素，根据创面的不同特点采用中医、中药结合高压氧、臭氧治疗方法，能有效防治压疮。
6.小结
通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心，一切从病人的实际出发，强调“个性化”的护理，即针对不同的个案、不同的病因，客观的对待压疮发生的危险因素，充分认识其危害，并努力研究，压疮的预防和护理才能取得突破性进展。
【参考文献】
[1]蒋琪霞，刘进玲，陈芳.应用Braden评分表预测及预防压疮的护理研究[J].实用护理杂志，2003,19（15）:3-4.
[2]宁宁，沈玉梅，寇增霞等.气垫床在预防压疮中的效果评估[J].现代生物医学进展，2013,13（22）:4349-4351.
[3]朱文芳，胡克，范湘鸿等.30°侧卧更换体位法预防压疮效果观察[J].护理学杂志，2007,22（22）:48-49.
[4]黄会.以家庭为中心的健康教育在压疮预防中的作用[J].中国基层医药，2012（19）:3336-3337.
[5]刘亚红，李婷，付成成等.ICU医疗器械相关性压疮的原因分析及对策[J].中华现代护理杂志，2014（11）:1252-1254.
[6] Rustogir?R,Mill J,Fraser JF,etal.The use of acticoal in neonatalburns[J].Burns,2005,31(7):878-882.
论文作者:陆朝晖
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/17
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