江苏省中医院 210029
摘要：目的：探讨经皮肾镜联合电子输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石合并输尿管上端结石的护理配合。方法：对 25 例行经皮肾镜联合电子输尿管软镜下钬激光碎石术患者的术前护理准备、术中配合以及术后仪器设备的清洗保养消毒进行回顾性总结。结果：本组25 例患者中24 例1 次治疗成功，一期结石清除率为96。88%。所有病例均未发生护理并发症。结论：电子输尿管软镜下钬激光碎石术所需仪器设备多，手术配合要求高，认为完善的术前准备、熟练掌握术中配合步骤是保证手术成功的关键；而仪器设备的正确使用、清洗和保养是保持其性能完好、确保手术得以顺利进行的重要环节。
关键词：经皮肾镜；电子输尿管软镜；肾结石；输尿管上端结石；钬激光；护理配合
目前随着科技水平的提高，外科手术越来越倾向于创伤小的微创技术，泌尿系结石手术也不例外。微创经皮肾镜和输尿管软镜技术皆以微创手术为理念，但单独微创经皮肾镜取石对于治疗一些嵌顿性输尿管远端结石有一定难度，而两者联合使用通过钬激光成功碎石，提高结石的清除率，复杂性肾结石包括鹿角形肾结石、多发性肾结石、伴有肾盏颈狭窄和肾盏扩张以及并发肾盏解剖异常的结石、马蹄肾结石等，其手术治疗一直是泌尿外科较为棘手的问题[1]。近年来，随着经皮肾腔道技术的发展，复杂性肾结石的治疗逐渐趋于微创。2012年6月~2014年6月我院对25例复杂性肾结石合并输尿管上端患者行B超及C臂机X光引导下经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术，经精心护理，取得满意效果，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1．1 临床资料 本组患者 25例，男 18 例，女 7例。年龄 24～ 69 岁，平均年龄 43． 6 岁。术前均行腹平片、静脉肾盂造影、彩超等必要的影像学检查明确肾结石的数目、大小、分布及肾积水情况。完全鹿角型结石、肾盂输尿管连接部狭窄伴结石、肾结石伴严重肾功能不全者。尿常规异常者控制感染，尿培养阴性者手术前 30 ～ 60 min 静脉应用广谱抗菌药物预防感染。
1.2 手术方法
手术方法 采用硬腰联合麻醉或全身麻醉。方法：（1）麻醉成功后，患者取截石位。患侧腰部垫高，保持斜仰卧位，（2）：先用 Wolf F 8/9． 8输尿管硬镜检查至患侧输尿管上段，置入斑马导丝。沿导丝留置 Cook 12 F ～14 F 软镜鞘管扩张器，沿导丝及鞘管扩张器再置入 Olympus 电子输尿管软镜。软镜沿扩张鞘逆行进入肾盂肾盏，寻找结石。寻找结石后经软镜工作通道置入365 μm 或 200 μm 激光光纤。光纤连接美国科医人公司 Pow-er Suite 100 W plus 钬激光碎石机，功率 0． 8 ～ 1． 2 J /8 ～ 10Hz，将结石粉碎至 ＜ 3 mm 碎片（3）在B超引导下于十一肋间或十二肋下腋后线上穿刺至目标盏。穿刺成功后留置导丝，扩张建立工作通道。根据结石大小及肾脏积水程度不同选择操作通道，结石较大且有轻、中度积水者采用F24标准通道，通过EMS超声碎石联合气压弹道碎石，并吸出细碎结石；其余多采用F18~F20操作通道，通过输尿管镜采用钬激光碎石，利用液压灌注泵的水流或异物钳取出碎石。（4）碎石结束，留置双 J 管及导尿管。术后 2 ～3 d 拔除尿管，2 周后拔除双 J 管。1 个月后行 B 超、腹平片、CT 检查结石排出情况。
1．3 结果
25 例患者中 1 例进镜不顺，通过调整体位及灌注泵压力进镜成功，余均进镜顺利并寻及结石。其中 1 例因肾盂渗血、视野不清致碎石不彻底；其余 24 例均一次碎石成功，一期结石清除率为 96． 88%。手术时间 35 ～ 90 min，平均 65min。
2 护理要点
2． 1 术前准备
2． 1． 1 术前护理。（1）术前评估及心理护理。手术前 1 d 巡回护士到病房对患者进行访视。详细了解患者病情，进行必要的体检；查看病历和各项辅助检查的结果；准确评估患者身体状态和对手术的耐受力。与患者沟通，了解患者对手术的顾虑。经皮肾镜联合电子输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石是近年来新开展的微创技术，患者对手术知识欠缺，心存疑虑。因此护士在访视时应向患者说明手术的方法、先进性、安全性和预期效果；耐心回答患者的各种疑问。对手术后将要保留的双 J管、导尿管等给予简要介绍，帮助患者消除不确定性。以良好的服务赢得患者的信任，确保患者以最佳的身心状态配合手术。（2）常规准备。指导患者戒烟、戒酒，防止感冒。术前1 d做好皮试、备皮、常规备血等；术前 1 d 晚 20∶ 00 清洁灌肠；术前禁食 12 h，禁饮 4 h；术前 30 min 常规给予阿托品 0． 5 mg，苯巴比妥钠 0． 1 g 肌内注射，并遵医嘱静脉应用抗菌药物预防感染。
2．1．2 物品准备。（1）一般物品准备。泌尿外科腔镜手术包1 个，缝合包一个，气囊导尿管、一次性引流袋、3 M 保护套各 1 只，无菌生理盐水、造影剂、膀胱冲洗液（3000 ml/袋，生理盐水）若干。无菌石蜡油 20 ～30 ml。（2）特殊物品器械准备。Olympus 电子输尿管软镜，德国WolfF8 /9． 8输尿管硬镜，美国Cook 鞘管扩张器（12 F ～ 14 F），3 F ～ 4 F 输尿管导管，斑马导丝、5 F 双 J 管 1 根。肾穿刺造瘘器一套，11号刀片，4号丝线一包。（3）仪器设备准备。美国科医人公司Power Suite 100 W plus 钬激光碎石机，EMS超声碎石联合气压弹道碎石，365 μm 或 200 μm 激光光纤，Olympus 监视器、摄像系统及配套光源、科医人腔内灌注泵及配套管路。内镜及光纤采用环氧乙烷低温灭菌，其他物品高压蒸汽灭菌。（4）其他物品准备。C 臂机、X 线观片灯、截石位脚腿架 1 对、体位垫数个以及防压疮敷贴 1 张。
2．1．3 手术间准备。钬激光内的高频高压装置要求：（1）放置在备有 380 V 电压插座的手术间。（2）手术间空气洁净度10 000 级，相对湿度 40% ～ 60%，温度 10 ～ 25 ℃。另外，由于手术所需仪器设备较多，宜选择宽敞的手术间进行。
2．2 术中护理配合
2．2．1 患者进入手术室由巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者信息（腕带、麻醉方式、术前用药等）无误后，常规测量无创血压、脉氧、心电图。建立静脉通道，协助麻醉医师施行麻醉。
2．2．2 麻醉成功后摆放体位，取膀胱截石位。骶尾部贴防压疮敷贴，防止压疮。截石位安置妥当后，常规消毒铺巾，注意保暖。腰部垫软枕，取斜仰卧位。
2．2．3 合理安排各仪器的位置，理顺线路。连接摄像头、冷光源光纤、液压灌注泵水管。根据术者操作的需要关闭照明设备，调节摄像系统的明亮度。密切观察手术进程，根据具体情况调整液压灌注泵压力及流速；提前预热钬激光碎石机。
2．2．4 病情观察及患者配合。术中协助麻醉医师及术者严密观察患者生命体征的变化，出现异常迅速报告麻醉医师及术者及时处理。清醒患者嘱其在碎石期间尽量平稳呼吸，以利手术操作。
2.3术后护理
2.3.1 观察病情变化并进行护理评估 术后给予心电监护，密切观察体温、血压、脉博、呼吸及血氧饱和度。全麻患者注意做好清醒前护理，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物吸入引起窒息，观察呼吸频率和幅度，给予氧气吸入。将病情变化随时做好详细记录，若出现明显异常时应及时报告医师。
2.3.2 肾造瘘管的护理 本组PCNL术后常规留置肾造瘘管，主要目的为压迫止血（术后通常夹闭24 h）、引流尿液或排出碎石或便于经原通道二期取石等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此应妥善固定，告知患者肾造瘘管固定在位的重要意义，提高患者自我保护意识，防止打折、堵塞、脱落，指导患者翻身前先将造瘘管留有一床或活动时必须先将造瘘管拿好[2]。肾造瘘管一般术后5~7 d拔除，拔管前应先夹管24h，或将造瘘管悬于床上40 cm高处，观察导尿管引流量是否明显改变。嘱患者健侧卧位，注意患侧肾周有无胀痛、漏尿、发热等情况。
2.3 3 导尿管的护理 术后留置气囊导尿管应固定良好，会阴部要保持清洁，每天用碘伏棉球消毒尿道口2次，每日更换尿袋，鼓励患者多饮水，动态观察尿量、尿色及性质变化，对双肾结石或孤立肾结石患者，要记录尿量，若24 h尿量少于400m，l或每小时少于20 m，l应通知医师及时处理，以防发生急性肾衰。如发现尿液较红、较多时，要及时报告医师，遵医嘱给予止血剂，疑有血块或碎石堵塞，可挤压尿管或用生理盐水低压冲洗，直至通畅为止。
2.3.4 术后并发症的观察及护理（1）肾脏出血。肾脏内出血是PCNL严重并发症之一，是由于经皮肾穿刺，经皮肾通道的扩张以及肾收集系统的腔内操作，引起较大血管的损伤或肾实质撕裂，常会带来严重的出血[3]。本组2例术中肾出血患者，延迟行二期PCNL，结石顺利取出。2例患者术后出现血压偏低，心率偏快，肾造瘘管及导尿管引流出鲜红色的液体，予夹闭造瘘管，止血、扩容、输血、膀胱持续冲洗等对症治疗，6 h出血减少，2 d后出血停止。术后1例反复出血者经选择性血管造影证实为动静脉瘘，行选择性栓塞治愈。（2）感染。注意观察体温的变化，术后持续高热首先考虑感染，多见于术前既有感染和肾积水且术中可能存在冲洗液外溢者。嘱其多饮水，保持留置导尿管及肾造瘘管引流通畅，观察穿刺部位情况，如有渗出，及时更换敷料。必要时穿刺引流。如出现高热、寒颤、血压下降等感染性休克征象时，应及时告知医师进行积极抢救，不能延误时机。（3）肠管损伤。为少见并发症，术中常可发现。通常予以禁食、抗感染、胃肠减压、肠外营养支持等保守治疗。本组未出现肠管损伤者。（4）胸膜损伤。常见于穿刺点较高者，可立即放置胸腔闭式引流，回病房后，严密监测血氧饱和度，给予氧气低流量持续吸入，注意观察呼吸频率、节率，有无胸闷、呼吸困难，做好闭式引流管的护理。本组未出现胸膜损伤者
3 出院指导
内容包括：（1）限制活动。注意休息，4周内避免剧烈活动，禁止重体力劳动，避免突然下蹲、起立等动作，以防双J管移位[4]。嘱2周后来院拔除双J管。（2）饮食指导。预防结石复发是出院指导的重要内容，根据我科分析的结石成分指导患者饮食，防止结石复发。（3）饮水指导。指导患者注意大量饮水，尤其睡前1~2 h饮水500 ml左右，以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积，起到防治结石的作用。（4）对孤立肾结石患者，要避免外伤，禁用肾毒性药物。（5）定期门诊随访。
4 讨 论
电子输尿管软镜数字图像清晰，经皮肾镜碎石效果好，效率高，两者联合治疗肾结石具有微创、安全、有效、并发症少、术后恢复快等优点。特别适用于不宜采取体外冲击波碎石术。而手术的成功，不仅需要医师精湛的手术技巧，护理人员在以下几个方面也起到至关重要的作用：
4．1 完善的术前准备是手术得以顺利进行的保证
4．1．1 通过查阅病历及相关资料，了解患者的全身情况，重要脏器的功能以及结石的位置、大小、形状、数目等。指导患者戒烟、戒酒，预防呼吸道感染。另外，通过术前访视的平台，建立良好的护患关系，从而掌握患者对疾病治疗的思想状况。进而有针对性地采取有效措施，解除患者的思想顾虑，使其安心乐意接受手术。
4．1．2 物品齐备，性能完好。该手术所用的仪器设备及器械较多，术前护理人员应全面掌握该手术所需的仪器设备、器械的名称、使用及保养方法，详细检查仪器设备的性能、掌握操作程序、技术参数及注意事项。熟悉手术的操作流程，术中根据要求及时调整。根据不同器械的要求选择相应的消毒灭菌方式。
4．2 术中配合默契是手术成功的关键
4．2．1 体位配合及安全。截石位时，两腿分开达 90° ～ 100°为宜，角度不可过大，以免拉伤肌肉；腘窝部垫以大小合适的凝胶垫或棉垫，以免损伤腘窝血管和腓总神经；用约束带将小腿固定于腿架上避免滑脱。开始进镜时将床调成头低足高位，以利于进镜［4］。双下肢尽量下垂，使输尿管外口与尿道外口处在同一条水平线上［5］。
4.2．2 密切观察手术进程，及时调整各种参数。（1）灌注泵流量及压力调节。液压灌注泵的流量和压力是保证视野清晰、冲走碎石及带走激光热量的关键。巡回护士通过显示屏密切观察手术进展情况，根据手术要求调整灌注量及水流速度，一般压力为 80 ～100 mmHg，流量 100 ～200 ml/min。通常在输尿管镜进入输尿管口及壁间段输尿管时灌注压和流速可稍大；输尿管镜通过壁间段输尿管后立即下调灌注压；如有输尿管狭窄或扭曲可适当增加灌注压以利进镜；当因碎石粉末造成视野不清时，可以增加灌注流量而不增加灌注压力，既能冲走碎石，又可防止结石移位［4］。及时更换灌注液，防止空气进入而影响视野。（2）钬激光参数调节。钬激光仪预热 10min 后开始调节参数，碎石选择窄脉冲，一般能量为 0． 8 ～ 1． 0J，频率为 8 ～ 10 Hz
4．3 1仪器设备的正确使用和保养 钬激光碎石机及内窥镜系统均为精密贵重仪器，应设专人保管，以保证其良好的性能并延长使用寿命。3． 3． 1 Olympus 监视器、配套光源应在连接好摄像头及冷光源光纤后打开主机开关；停止使用时先关闭主机开关再分离摄像头及冷光源光纤。
4．3．2 内镜清洗消毒符合规范。以往的内窥镜仅仅是诊断的工具，如今的内窥镜已经广泛应用于微创手术，因此内窥镜的清洗消毒必须按照初洗—酶洗—漂洗—干燥—末洗—消毒的流程进行。Olympus 电子输尿管软镜在预清洗之前必须进行手工测漏，否则漏的内镜在预清洗时会遭到更严重的损失。
4 3．3 钬激光碎石机、EMS超声碎石联合气压弹道碎石机为精密设备，不得擅自开启。每次使用后记录开、关机时间以及使用情况。钬激光光纤为脆性材料，应轻拿轻放，使用中不可过度弯曲，其弯曲直径应大于 16cm，以免损坏。光纤多次使用后出光不佳，应用专用刀具切平输出端
5 结论
经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术治疗肾结石合并输尿管上端结石，具有安全、可靠、损伤小及疗效显著等优点。特别对于复杂性肾结石患者，传统的开放手术创伤大，并发症多，残石率及复发率较高，PCNL不仅具有患肾创伤小，患者恢复快等优势，而且为患者因结石复发而再次手术留有余地[5，6]。本技术引起了众多关注，已成为治疗复杂性肾结石的首选方法，因而其围手术期护理的重要性日益突出。我们认为，充分的术前准备，严密的术后观察，细心的导管护理，同时对术后可能发生的并发症有充分的认识并加以预防和正确及时的处理，是决定手术成败的重要因素。
参考文献：
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作者简介：张蓉虹，副主任护理师，从事泌尿外科护理工作15年。
论文作者:张蓉虹
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/4
标签：输尿管论文; 患者论文; 碎石论文; 结石论文; 肾结石论文; 手术论文; 术后论文; 《健康世界》2015年18期论文;