通讯作者：崔瑞琴，女，汉族，教授，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。教育部生育力保持重点实验室成员。研究方向：中医药治疗小儿肾脏疾病。
宁夏医科大学中医学院 宁夏 银川 750004
慢性心力衰竭 (chronic heart failure，CHF) 是一种由各种心脏疾病导致心功能不全的综合征，是各种心脏疾病终末阶段的临床表现，其5年存活率与恶性肿瘤相仿，已成为21世纪危害最大的心血管疾病之一[1-2]。其相关症状病名最早见于《黄帝内经》[3]。本病亦属本虚标实之证，本以气(阳)虚衰为主，标以瘀血痰湿互结为主，并可累及他脏[4]。中医学根据慢性心衰各个阶段的特点[5-9]，将其分为早、中、晚三期，本文旨在探讨水饮对慢性心衰不同分期疾病特点的影响，为临床从水饮论治慢性心衰提供理论依据。
Effects of drinking water on the characteristics of different stages of chronic heart failure
Yang jiahao, xu jianhu, cui ruiqin * corresponding author
School of traditional Chinese medicine, ningxia medical university, yinchuan, ningxia 750004, China
Chronic heart failure (CHF) is a syndrome of cardiac insufficiency caused by various heart diseases and a clinical manifestation at the end stage of various heart diseases. Its 5-year survival rate is similar to that of malignant tumors and has become one of the most harmful cardiovascular diseases in the 21st century [1-2]. The first name of its related symptoms can be found in huangdi neijing [3]. This disease also belongs to the syndrome of deficiency of qi (Yang) and deficiency of qi (Yang), and is characterized by blood stasis, phlegm and dampness, and can involve other organs [4]. According to the characteristics of each stage of chronic heart failure [5-9], TCM divides chronic heart failure into three stages: early, middle and late. This paper aims to explore the influence of water consumption on the disease characteristics of different stages of chronic heart failure, so as to provide a theoretical basis for clinical treatment of chronic heart failure based on water consumption.
1 早期慢性心衰与水饮的关系
慢性心力衰竭早期以正气虚为主，多见气虚血瘀证，以心气虚为本，血脉瘀阻为标，临床多表现为胸部满闷，少气，短气，剧烈活动后加剧，舌暗淡，脉细[5]。其早期最基本的病机是气虚血瘀，尤以心、肺气虚为主[10]。正如《丹溪手镜•悸》中云：“有气虚者，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也……。”指出心气在推动血液运行的重要作用。
1.1气虚致脾虚，运化水饮失司
心主血而行血，脾主生血又统血，两者母子关系，经气相通，相互影响。如《灵枢•痈疽篇》曰：“肠胃受谷，中焦出气如雾，上注溪谷而渗孙脉，津液和调变化而赤为血。”以及《素问•五脏生成篇第十》：“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹。”表明若心气虚，则脾失于濡养，导致脾气虚。相关研究亦[11]指出慢性心力衰竭气虚以心脾肾阳虚为本，淤血为标，其中水饮上凌心肺可出现心悸、咳、喘等症，水饮犯溢肌肤、脏腑，则可出现水肿、胁下积块、颈部青筋暴露等症。治疗上以化气行水，温阳健脾为主，选方加味真武汤。
1.2 气虚致血瘀，血不利则为水
《素问•逆调论》提出饮停于内，血运不利，而至瘀血，发为心衰。《素问•举痛论篇》曰：“过劳耗气，心气不足，血不得运，停为瘀血，而至病发。”阐述了心气虚则运血无力，血行不畅，凝滞而瘀，瘀血内停，水道不通，则津液输布、代谢失常；血瘀又可加重气虚，进而引起水停心下[12]。朱宗元等则以益气活血法，药用黄芪、桃仁、红花、葶苈子、陈皮等，以达益气活血、健脾祛湿之效[13]。
1.3 气虚、血瘀、水饮相互影响
慢性心衰临床多见气虚、血瘀、水饮相互影响。其中血水相因，血病累水。如唐容川《血证论》曰: “血积既久，其水乃成”。又因血病累水，以致水滞脾胃而为胀满，水浸皮肤导致水肿等病变发生。如“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血液为水，故水肿乃血之水病”。水停导致血瘀加重，而血瘀又加重气虚，以致形成恶性循环，造成“水病累血，血病累气”，出现心悸、气短、乏力、颜面肢体浮肿、口唇青紫等一系列症状。因而治疗上，邓铁涛[14]以气虚为本，以痰、水、瘀为标，治以益气温阳、利水活血，药用人参、附子、薏苡仁、茯苓等。
2 慢性心衰中期与水湿的关系
慢性心衰在中期为本虚与标实共见，表现为气阴两虚，瘀水内停；瘀水互结，更伤气阴。是由心肺同病发展到心、肺、肾三脏同病[15]。《万病回春•怔忡》指出：“心无血养，如鱼无水，心中惕惕然而跳动也。”指出气虚运血无力，血行瘀滞，阴血不足，心失濡养故心悸。《素问•水热穴论篇》曰：“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病，其本在肾，其末在肺，皆积水也”[16]。表明心肺气虚，致使阴津化生受累，阳损及阴，阴阳无以相济互生，发展为阴亏证。又因血脉瘀阻，痰血有形之邪日久化热，最终化为气阴两虚兼瘀证。
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2.1 气阴两虚，瘀水内停
《圣济总录》曰：“虚劳惊悸者，心气不足心下有水停也”。《金匮要略》曰：“心气不足，吐血衄血。”表明心气虚损日久，阴津化生受累致使气阴两虚，而心之气阴两虚，则阳气不足，无力鼓动血脉，帅血无力，血不利则为水，因虚致瘀，气化不利，可形成瘀血、痰浊、水湿等病理产物。周仲瑛[17]教授也认为因虚致实是该病的特点，气血阴阳虚损为本；淤血水饮停滞为标，本虚标实错综复杂且相互转换，治法上以“益阴助阳，活血通脉”法为主。
2.2 瘀水互结，更伤气阴
瘀水互结日久，易于化热，从而热灼津液，进一步损伤心脉之气血阴阳。正如清代尤在泾《金匮要略心典》言：“血分者，因血而病水也；水分者，因水而病及血也”，说明血病及水，水病及血，瘀血阻滞津液输布，水饮停聚又阻滞经络气血运行，故血瘀与饮停相互促进，最后出现心阴极度亏损。相关研究亦[18]表明，慢性心衰气阴两虚证以心气、心阴亏虚为本，痰邪、水饮、瘀血为标，应治以抑阴扶阳、温阳化气利水之法，方以苓桂术甘汤加味。
3 慢性心衰晚期与水饮的关系
慢性心衰晚期则多见阳虚水泛证，表现为肾失温煦，水饮停积；津停日久，加重血瘀。其中本虚为阳虚，标实为痰饮水湿；临床表现多为心悸怔忡，眩晕，胸闷气短，腹胀，胃寒，小便短少，下肢浮肿甚至出现腹水等症状。《素问•调经论》言：“寒气积于胸而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”《皇帝内经》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”表明心衰以心肾阳气虚衰为病机关键，温阳益气能调整心肾功能。表明水饮与本证的发生发展亦有着密不可分的关系。
3.1肾失温煦，水饮停积
王叔和的《脉经》曰：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉浮而沉。上医来占，固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流。亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。”提示慢性心衰的发生与肾阳亏虚、水饮内停密切相关。《格致余论•相火论》言：“人之有生，心为之火，居上；肾为之水，居下。水能生而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”表明[19]心阳虚衰，不能下助肾阳，肾阳亏虚，不能化气行水，久则耗伤气阴，心肾俱病，致心阴、肾阴不能相滋相煦，心肾失交，水火不济，气化不利，致使水液潴留水饮泛溢。张琪教授[20]根据多年治疗心肾疾病经验认为，心病可以从肾治，治法以益气温阳、活血通络为主，方予调心饮子加减。
3.2 水湿泛滥，加重血瘀
《素问•逆调论》言：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，…肾者水脏，主津液，主卧与喘”表明慢性心衰所引起的的一系列水之表象多系肾虚水泛所致。而肾阳不足则 致蒸化失司，水湿泛滥。而水湿泛滥日久，则阻遏气机，气滞则血瘀，水饮加重瘀血的形成，复使病情加重。临床多表现为心悸怔忡，胸闷胸痛，咳逆气喘，甚则倚息不得平卧，颜面下肢浮肿，面色晦暗，舌淡暗、苔白滑，脉沉细或结代。治疗上葛汝青[21]等总结其导师张继东教授在临床中治疗慢性心衰的经验，提出心衰晚期，心肾阳虚，水饮瘀血内停，治疗以“温阳利水活血”为主，方选真武汤、五苓散与葶苈大枣泻肺汤进行加减。
4 小结
文章从慢性心力衰竭的早中晚三期，探讨了水饮与各个分期不同证型病因病机的关系，及治法方药的选择。阐述了水饮致病的重要环节，表明了水饮在慢性心力衰竭各个分期中占有的重要地位。因此，通过“水饮”角度来治疗慢性心衰显得尤为重要。
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论文作者:杨嘉豪,,,徐建虎, 崔瑞琴*通讯作者
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/12
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