（如皋市中医院 江苏 如皋 226500）
【摘要】目的：研究临床肾功能不全患者的合理用药。方法：对我院2015年—2016年肾功能不全患者门诊处方和住院医嘱用药进行了初步分析，研究了肾功能不全患者的病理学特点，肾功能不全患者的药动学和药效学特点。结果：根据肾功能实际状况选择适宜的药物，并进行给药剂量和给药频率的个性化调整，是临床合理用药的重要的保证。结论：对我院慢性肾功能不全住院患者的医嘱用药情况进行统计分析，以期为临床慢性肾功能不全患者合理用药提供一定参考。
【关键词】肾功能不全；合理用药；病理学；药动学；药效学
【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）24-0242-02
“肝肾功能不全者慎用”这段话在一些药品的说明书上常常见到。患者就诊时医生常开出的肝、肾功能化验单，有的患者认为是多此一举罢了。其实，肝、肾等器官在药物代谢过程中是个重要角色，易受到药物的损害，如果用药不当，可能产生比较严重的后果。我们对我院2015年—2016年肾功能不全患者门诊处方和住院医嘱用药进行了初步分析，研究了肾功能不全患者的病理学特点，肾功能不全患者的药动学和药效学特点，提出了肾功能不全患者合理用药原则，供大家参考。
1.肾功能不全患者的病理学特点、分期和评价方法
人体内的主要排泄器官是肾脏，肾脏的功能主要包括过滤、分泌和重吸收，另外它还具有内分泌和代谢的功能。肾脏最主要功能是将水、内源性物质和毒物以尿液的形式排出体外。通过肾小球滤过，肾小管分泌和肾小管重吸收，肾单位维持机体液体平衡。慢性肾功能不全主要表现为肾小球滤过功能呈进行性不可逆转减退。常导致慢性肾功能不全的原因是肾脏器质性损伤的局部或全身病变，最常见的病因是急慢性肾小球肾炎，约占肾功能不全发病率的45%以上，其次为心血管疾病、高血压及肾盂肾炎。按肾脏损伤程度，分为4期，见表。
表 慢性肾功能不全分期
肾小球滤过率（GFR）是定量评价肾脏功能的金标准，它是指时间内肾小球滤过血液的体积。随着年龄增加和疾病进展（如高血压或糖尿病），肾单位逐渐丢失，肾脏重量也减轻，GFR呈进展性下降。GFR可以预测终末期肾病的发生时间，可用于评价慢性肾脏疾病发生并发症的风险，同时，可根据GFR调整药物的给药剂量，使治疗效果最大化，避免潜在的药物毒性。
2.肾功能不全对药动学和药效学的影响
肾功能不全患者其吸收能力，肾单位数量减少、肾小管酸中毒；肾功能不全患者其代谢，也有可能发生改变；肾功能不全患者其排泄为经肾脏排泄的药物消除减慢。
因为急性肾衰竭或慢性肾疾病患者的生物利用度可能受胃肠道转运时间、胃pH的改变、呕吐或腹泻（严重肾脏疾病的常见并发症）以及抗酸药物的使用等因素的影响，仅有少数药物的生物利用度在终末期肾病患者发生了改变。肾功能不全患者的蛋白结合、组织结合、身体组成会影响药物的表现分布容积。总的来说，酸性药物（如头孢曲松，多西环素，丙戊酸和华法林等）终末期肾病患者的血浆蛋白结合会降低。碱性药物（如奎尼丁和利多卡因）的血浆蛋白通常维持正常或轻微改变。
尿毒症患者经检测可见酸碱平衡紊乱及电解质紊乱，从而使机体对药物的敏感性受到影响。因此肾功能不全时需要根据肾功能来调整药物的治疗方案，是因为血浆半衰期延长，经肾排泄的药物消除减慢。
3.肾功能不全患者合理用药原则
3.1 肾功能不全患者应慎用的5类药物
他汀类降脂药；止痛药如非甾体类抗炎药（NSAIDs）；抗菌药物；胰岛素以及其他口服降糖药；作用于消化系统的药物如抗酸药（由国家肾脏基金会发布）。
3.2 肾功能不全患者药物剂量调整
肾脏功能不全患者的药物剂量有时仅根据肌酐清除率做简单的调整即可，但若药物的代谢途径复杂或蛋白结合率、分布容积等发生了剧烈变化时，需要更为复杂的剂量调整。对肾功能不全患者剂量调整需要对患者进行个体化评价，获取药动学参数和肾功能确切关系，并对患者肾功能进行准确评价。
肾功能不全患者剂量调整方法：
第一步：获得患者的基本信息和临床信息。记录患者的基本资料，获取既往病史包括肾疾病史，记录当前的实验室检查结果。
第二步：评价肌酐清除率。使用Cockcroft-Gault等公式和收集的尿液，来计算肌酐清除率。
第三步：回顾目前的治疗药物。确定需要个体化治疗的药物。
第四步：设计个体化治疗方案。确定药物治疗的目标，根据患者肾功能及药物的动力学特点，从而准确计算给药剂量。
第五步：监测。监测药物反应和毒性的参数；如果可能，监测药物浓度。
第六步：修改方案。根据监测结果或患者病情改变，及时调整给药方案。
需要指出的是，必须确定调整的目标药物浓度是峰浓度、谷浓度，还是平均药物浓度，如药物的临床反应（如氨基糖苷类）或毒性（奎尼丁、苯巴比妥、苯妥英）与药物的峰浓度密度相关，目标浓度应为峰浓度。若目标浓度对峰浓度或谷浓度没有特殊要求，通常需要维持一个平均稳态浓度，最常用的方法是减少给药剂量或延长给药间隔。第一种方法是降低给药剂量而保持给药间隔不变，这种情况下，药物平均稳态浓度保持相似，但峰浓度会降低，而谷浓度会增加。第二种方法是维持给药剂量而延长给药间隔，药物峰浓度和谷浓度与肾功能正常患者相似，该方法在临床中应用较广，它节省了时间。最后一种剂量调整方法是同时调整给药剂量和给药间隔，以达到目标浓度。
肾衰患者使用抗菌药物应注意剂量调整。对肾脏毒性较大，应调整剂量并监测血药浓度，主要通过肾脏排泄的抗菌药物如氨基糖苷类如庆大霉素，四环素类，万古霉素等。必要时选择其他药物替代；有的抗菌药物虽经肾脏排泄但毒性较小如林可霉素、异烟肼、青霉素类和头孢类等，使用时可适当调整剂量，一般情况无须测定血药浓度。一般来说，只要原形药物排泄分数小于30%并且代谢物没有活性，则无须根据肾功能调整给药方案，同样，如果患者肾功能是正常个体的70%，无论药物是否经肾排泄或经肾排泄比例大小，均无须调整剂量。
3.3 关注药源性肾脏疾病（DIN）
肾脏由于其结构与生理学的特点，特别容易受到药物的影响。据统计，DIN占全部药物不良反应的7%，占急性肾衰住院患者的18%～27%。DIN占全部药物不良反应的7%，占急性肾衰住院患者的18%～27%。DIN在门诊患者或住院患者中均有发生，表现为酸碱异常、电解质失衡、尿残渣异常、蛋白尿、脓尿或血尿，但最主要的表现是肾小球滤过率减少，导致血清肌酐和血尿素氮升高。DIN通常是可逆的，但也可能导致急性肾衰或终末期肾病。导致DIN的药物包括非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂、两性霉素B、环孢霉素、血管紧张素转化酶抑制剂、铂类化疗药物、他克莫司及氨苯蝶啶等。住院患者可通过常规监测Scr和BUN早期发现DIN。尿量减少也是肾脏毒性的一个早期症状，特别是对于造影剂、非甾体类抗炎药和血管紧张素转化酶抑制而言。门诊患者的肾毒性可通过下列症状被识别，如不舒服、食欲减退、呕吐、呼吸急促、水肿或高血压。SIN的易感人群是慢性肾脏疾病患者和老年患者。
肾功能不全的患者在临床中十分常见。在调剂过程中，根据处方的前记（如患者年龄、就诊科室或诊断）可大概判断患者是否为肾功能不全患者以及是否是高危患者（如老年患者），对于处方的正文，药师要关注药物是否具有肾毒性，药物剂量和疗程是否合理，是否存在肾毒性大的药物的联合使用，并关注透析患者的药物使用的剂量和方法。在发药时，对患者进行必要的用药交代，保障患者用药安全，提高用药依从性。
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论文作者:张梅芳
论文发表刊物:《医药前沿》2019年24期
论文发表时间:2019/9/27
标签：患者论文; 肾功能论文; 不全论文; 药物论文; 剂量论文; 肾脏论文; 浓度论文; 《医药前沿》2019年24期论文;