刘家林
江苏省南京市雨花医院 210000
【摘 要】 目的: 浅析老年髋部骨折手术治疗的安全性和有效性。方法: 回顾分析我院 78例 65 岁以上老年髋部骨折患者手术治疗经过和围手术期治疗措施，根据患者年龄、身体状况和骨折类型选择合适的手术方法。结果: 对治疗结果进行为期 10 ～ 32 个月的随访观察，功能恢复优良率 92. 8%，无早期死亡病例。结论: 对无手术禁忌证的老年髋部骨折，只要做好术前评估和准备，选择适当方式进行手术治疗是安全有效的，可避免长期卧床并发症，早期进行功能锻炼，促进肢体功能恢复，提高生活质量。
【关键词】 老年髋部骨折；手术治疗
【前 言】：
髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，老年人骨质疏松，骨小梁脆弱，平地滑倒或绊倒即可引起骨折。近年来随着平均寿命的延长，老年骨质疏松症的增加，髋部骨折发生率存在上升趋势，严重威胁着老年人的身心健康，给社会和家庭带来了沉重负担。因此，如何预防和治疗这些并发症是影响手术疗效的重要因素。我院2009 ～ 2012 年采用手术治疗的 65 岁以上髋部骨折患者共78 例，通过临床资料分析总结，现报道如下。
一、临床资料
（1）一般资料
本组患者 78 例，其中股骨颈骨折 45 例，转子间骨折33 例；男性 58 例，女性 80 例；年龄 65 ～ 90 岁，平均 80. 5岁。摔伤 128 例，车祸致伤 10 例；受伤入院到手术时间 1
～ 10d，平均时间 3. 5d。 住院时间 7 ～ 27d， 平均时间13. 8d。术前有合并症 58 例 ( 74 % ) ，其中一种合并症42 例，两种及以上合并症 34 例，合并症主要为: 心脑血管
疾病、糖尿病、肺部感染、贫血、骨质疏松等。
（2）治疗经过
① 术前处理
患者入院后详细采集病史并体检，进行血尿常规及生化、凝血试验、心电图、胸片等检查，超声心动图及心功能列为常规检查，合并呼吸系统疾患的行肺功能检查。患肢进行胫骨结节骨牵引。重视老年合并症的会诊治疗，主要为血压、血糖及呼吸系统疾患。
② 手术方法
手术治疗采用手术时间短，创伤小，出血少，卧床时间短的方法。手术均采用腰硬联合麻醉。在C 型臂透视下进行。头下型骨折采用半髋置换术，经颈型骨折采用闭合复位空心钉内固定术，基底型骨折采用空心钉或 DHS 固定，转子间骨折行 DHS 或闭合复位股骨近端髓内针固定术。采用空心钉固定为 10 例，半髋置换术为 33例，DHS 为 12 例，股骨近端髓内针 23 例。手术切口部常规使用长效止痛药物 ( 罗哌卡因 + 吗啡) 注射。手术操作时间为30 ～110min，术中平均出血量210ml，平均输去悬浮白细胞浓缩红细胞 485ml。术中、术后输血 35 例。术前半小时应用广谱抗生素静点，出血量大于 1000ml 加用 1 次，手术超过 2 小时加用 1 次。
③术后处理
麻醉清醒即行股四头肌舒缩及踝关节屈伸功能锻炼，术后第 2 天常规使用低分子肝素抗凝治疗。术后规律使用镇痛药物。
（3）疗效评价
参照宋世峰等标准判定髋关节功能:优: 骨折愈合无畸形，髋关节功能基本正常，无疼痛；良:骨折愈合无畸形，髋关节活动度丧失 100 ～200，间断轻痛，生活可自理。可：骨折愈合畸形度轻，髋关节功能接近一半，偶疼痛可忍受，可扶拐行走。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆差: 骨折严重畸形愈合，髋关节功能受限超过一半 ( 与对侧相比) ，持续性疼痛，不能自理。
二、 结果
术后出现并发症 12 例 ( 15. 4% ) ，其中肺部感染 8例，4 例疑似深静脉栓塞 ( DVT) ，切口愈合良好，无感染。住院期间无死亡病例。术后 X 线检查骨折复位及人工
股骨头位置良好。出院随访时间 10 ～ 32 个月，平均 14 个月。髋关节功能优 24 例，良 48 例，可 6 例，总优良率92. 3% 。出院后因心脏病突发死亡 1 例，3 例患者发生髋内
翻畸形，2 例人工股骨头置换患者行走时髋部疼痛需服药治疗，大部分患者生活基本自理。
三、讨论
（1）老年髋部骨折的特点
由于老年患者骨质疏松随年龄增长而加重，骨质脆性增加，再加上老年患者对外界反应
能力降低，对跌倒等外伤的自我防御反应能力下降，轻微外力即可引起骨折，属于低能量损伤。同时患者大多合并一个或多个脏器或系统的功能减退，故临床手术治疗具有复杂性及风险性。
（2） 老年髋部骨折术前评估及术前准备
针对老年患者身体机能处于衰退期，同时合并一种或以上的内科疾患，故而发生骨折对机体的打击是致命的。因此对于全身状况的综合评估，制定出个体化方案，针对性治疗，维持患者身体机能稳定显得尤为重要，使患者迅速脱离骨折事件对身体的负面影响。对待老年患者髋部骨折应采取综合的、全身的观点，而不仅仅局限于骨折本身。①心血管系统: 维
持血压稳定性，严重心律失常、传导阻滞患者应安装心脏起搏器，心肌缺血患者给予扩张冠状动脉药物保护性治疗。3 个月内心肌梗死患者为手术禁忌。②呼吸系统: 肺部感染患者术前常规痰培养，针对性应用抗生素，控制感染。③内分泌系统: 主要为糖尿病患者，应将空腹血糖稳定在8mmol / L 以下。④老年患者胃肠机能较差，随着年龄增长大多患有低蛋白血症，同时据临床观察发现老年患者创伤后都会出现程度不同的血红蛋白低于正常。因此术前
经化验检查后，要注意贫血及低蛋白血症的纠正，应将血清白蛋白稳定在 35g/L 以上，血红蛋白在 10g/L 以上。必要时术前即可补充血浆及去白细胞浓缩红细胞，以保证围手术期机体内环境的稳定。
（3） 手术时机及手术方法的选择
老年人由于机体机能下降，常常合并一种或多种内科疾患，手术风险较高，往往不能立即手术，需要对患者全身状况进行全面评估，结合目前文献资料，多数学者建议 48h 内手术较为安全。手术方法要根据患者身体状况、骨折类型而选择，应以创伤小、操作简便、手术时间短、术后可早期行功能锻炼为佳。对于老年股骨颈骨折常常合并骨质疏松，首选股水泥型人工股骨头置换，手术创伤小，可早期下地活动，同时由于老年患者活动量较小，术后发生假体松动及髋臼磨损的几率较低。本组 2例患者行人工股骨头置换术后髋部疼痛，需要长期服用止痛药物治疗，这也是一个不容忽视的问题，需要在以后的临床工作中找出原因加以改善。转子间骨折患者可采用 DHS、股骨近端髓内针治疗，对于粉碎严重者亦可采用人工股骨头置换术治疗。
（4） 老年髋部骨折患者的术后治疗
下肢深静脉血栓常发生于骨科大手术后，据中华医学会骨科学分会 《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》对老年髋部骨折患者罹患静脉血栓危险程度分类属于极高度危险，需术前及术后预防应用。本组病例均采用低分子肝素钙皮下注射并嘱患者每日床上进行双下肢功能锻炼 ，本组有4例临床疑似病例，无肺栓塞死亡病例。老年患者身体机能低下，常合并肺部感染、低蛋白血症、贫血等疾患，因此术前及术后应常规预防应用抗生素。有证据表明，术前及术后合理预防应用抗生素可以显著降低切口感染发生率，并且可以显著降低泌尿系统及呼吸系统感染。不推荐联合应用抗生素。建议手术前半小时静点头孢唑啉 1g ( 如头孢唑啉过敏可改为克林霉素 600mg) ，Q8h，共 24h。术后疼痛问题是影响术后积极有效功能锻炼的制约因素，因疼痛可导致咳痰不顺利，褥疮，血压及血糖反应性升高等，从而影响治疗效果。本组病例在缝合切口时切口部皮下常规注射罗哌卡因与吗啡，镇痛效果良好。对于老年性骨质疏松，在加强锻炼的同时，需要进行抗骨质疏松治疗，以预防和降低再骨折风险。据文献报道: 骨折后骨密度在 3 ～ 6 个月内持续下降，股骨颈部 3 个月下降9. 6% ，6 个月下降 13. 7%。围手术期内制动 2 周时，每 24 小时尿钙排出量增加 40%。本组病人一般选择应用阿法骨化三醇及钙尔奇，部分患者使用双磷酸盐制剂或降钙素，以增加骨量。
参考文献：
[1] 许继刚.股骨转子间骨折疗效分析（附 438 例报告）[J].中华骨科杂志，1994，14（2）：150.
[2] 苏瑞鉴，覃子忠． 老年髋部骨折及相关研究进展[J]. 实用骨科杂志，2002，8 ( 6) : 431 － 432．
论文作者:刘家林
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/22
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