四川省阆中市人民医院胸外科 四川阆中市 637400
【关键词】贲门癌、三种术式、合并症防治
贲门癌由于其解剖位置的特殊性，位于胸腔与腹腔两大脏器的结合部，肿瘤的侵犯范围上可向胸腔延伸，下可向腹腔器官外侵，淋巴结同样也可向胸腹腔转移；而贲门癌的外科治疗也同样牵扯到医院胸科与普外科的业务范围，对于手术入路问题胸普外科各有自己的套路与习惯，两科的医生之间也各有争议的焦点，没有统一规范化的模式，在某种程度上影响到病人的治疗效果。
我院位于川西北食管癌高发地区，从1973年开始，在川西北食管癌防治协作区外科治疗组的培训下，开展了食管癌的外科治疗工作。至今已做食管癌。贲门癌4500余例，其中贲门癌1500例，在其临床实践中我们对贲门癌的手术入路问题进行了大量临床实践与探索，理想的手术入路应以对病人的创伤小，显露清，有利于肿瘤的整块切除及淋巴结的清除并发症少，生存率高为原则。为此，经过三十多年的临床实践探索出，我院对贲门癌不同病理行贲门癌切除的三种手术入路，较为合理的解决了贲门癌由于解剖部位的特殊所产生的剖胸剖腹术不当所产生的尴尬局面。
我们认为贲门癌的切除，重点应放在腹部，不管贲门癌是哪三种解剖分型，而肿瘤外侵及淋巴结的转移的严重性实在腹腔，这也就决定了手术的重点应放在腹部。从实践中我们认为不管是哪种类型的贲门癌，术前虽经过超声内镜及CT等的检查与病人内部实际病变尚有一定差距，要想减少这种差距应首选上腹正中切口的剖腹探查术。
通过探查在了解肿瘤部位、大小、与四周的关系、移动度、外侵及淋巴结转移等情况后，再决定对病人实施有利的手术方式。
具体做法如下：
一、病人体位
病人在气管插管全麻成功后，右胸腰部垫一沙袋，取右前倾（45°），盆部腰带固定，病人显露上腹，胸骨前及右前外侧胸切口，且画出上腹正中，胸前及右前外侧胸手术切口标志线，后消毒铺巾，显露手术部位。
二、手术探查
1.上腹正中探查切口，长约6cm。进入腹腔后，若探查肿瘤仅限于在贲门下胃部2-3cm，食管下段无侵犯，游离活动度好，可行腹正中切口肿瘤切除，食管-胃腹腔内吻合术，具体手术操作：将手术床右侧的沙袋移去，使病人转为平卧位并升起腰垫，让上腹向前倾，以利于显露贲门部，此时向上延长切口至剑突并切除剑突，以利上腹胃底及食管下段的显露，下延切口至脐部。先游离食管并给予断离，游离胃部肿瘤后切除上下端距肿瘤5cm以上的食管与胃体，残胃成形为胃管后，与食管吻合于原贲门部，清除淋巴结达D2站。此为贲门癌的第一种术式，即上腹正中剖腹行贲门癌切除术。
2.若探查肿瘤大部在胃的贲门部与四周粘连较重，淋巴结有转移，且食管下段有2cm的受侵者，则可将手术床的沙袋移去，将患者转为正前位摇腰垫使得上腹前突，并向上延长切口，行“丁”字形切口并劈开胸骨，向两侧牵开胸骨，使切口显露更充分，以利肿瘤的切除及下纵隔、腹腔淋巴结的清除，腹腔淋巴结的清除达D2，此术式可行胃大部切除或胃的全切除，行较高部位的食管-胃管式的吻合或食管-空肠Roux-en-y式的吻合术，食管及胃的切断均可达距肿瘤各3-4cm，此为我院第二种术式。即上腹正中联合胸骨劈开（“丁”字形切口）行贲门癌切除术。
3.当探查肿瘤向上已超过食管下段4-5cm时，在肿瘤切除后，腹腔内的食管-胃吻合已成为不可能时，故必须剖胸实施食管-胃的胸内吻合术，1978年前是行的左胸后外侧第七肋床剖胸术，但此术式由于创伤大，合并症多，死亡率高，5年生存率低。1978年后，我们已不做这种术式了，改为上腹正中切口在行肿瘤切除淋巴结清扫术后（D2），于肿瘤上段断食管残胃成形胃管后，将手术床向左摇至90°，取右胸第五肋间前外侧切口剖胸术，可再行食管的切除，后将成形的胃管从食管裂孔上提到右胸腔内，于右纵隔内做食管-胃的吻合术，此剖胸术只是为食管-胃的吻合之专用，相对创伤小，同时也较为方便的清除了肺门下及纵隔内的淋巴结，是我院的第三种术式。即上腹正中及右前外侧第5肋间剖胸二切口行贲门癌切除术。
贲门癌术后并发症的防治：此类手术术后并发症是吻合口瘘，吻合口狭窄，术后出血，及反流性食管炎，我院随着时间的积累，对于上述并发症的防治有了自己的解决办法。
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三、食管-胃吻合口瘘
此并发症的发生是开展食管癌、贲门癌外科手术医院的常见并发症，不同点仅是发生率多少的不同，但我院对贲门癌所作的术式发生率很低，其具体措施有4点：
1.食管-胃肌层粘膜宽边两层吻合法：因吻合口愈合靠的是粘膜及粘膜下丰富的血管网，若能制作出胃食管粘膜长于胃食管肌层0.5cm的粘膜层，则对吻合口的愈合成功会起决定性的作用。我们的具体作法：利用直角钳钳夹食管之后，再利用我院制作的食管胃三叶吻合钳的前叶钳夹于直角钳下1.5cm处，此时利用我院制作的食管离断刀于直角钳下切断食管的浆肌层，但不切断食管的粘膜层，并有意向下牵拉分离延长食管粘膜约至食管肌层断面下0.5cm处切断食管粘膜层，再利用三叶吻合钳的后叶钳夹于胃壁之后，以同样的方法制作胃壁的浆肌层与粘膜层等同于食管长度吻合口，然后利用两把组织钳钳于吻合口后壁两侧角，以5-0可吸收线缝合粘膜层的前后壁，而后的胃浆肌层与食管的浆肌层，以1号丝线间断缝合之。
2.吻合完后利用胃部残留的带血管的大网膜外包于吻合口部。
3.吻合口回送入后纵隔内后，将纵隔胸膜包埋固定在吻合口之下方的胃壁上。
4.于吻合口的稍下方置放一直径约7-8mm的腹腔持续引流管，从右上腹部穿出可及时引出由于吻合口在愈合过程中已失去活力的坏死物以利吻合口的愈合。
我们的感受胸腔与腹腔所发生的吻合口瘘病理修复过程有所不同，腹腔发生吻合口瘘的几率较低，且只要引流管通畅大部均能愈合，而胸腔发生的瘘多不易愈合且病人的病理过程重，约有半数左右的病人死亡，这也是多数胸科医生头痛的事。
四、吻合口狭窄
似于瘘的发生率不差上下，一旦发生了处理也较为困难，我们的作法利用我院自制的食管-胃三叶吻合钳采用食管斜端（45°）与胃侧吻合，能使食管口口径比原直径增宽0.8-1cm，这样也就减少了吻合口狭窄的发生率。
五、返流性食管炎
多数医生都没有注意这一术后长期存在的并发症，病人虽术后能生存，生存质量不高。长期因返流性食管炎的症状影响了日常生活质量，虽服用了一些抑酸剂及胃肠动力药，效果不佳，病人痛苦万分，为解决这一术后并发症，我们设计出几种术式。
1.食管斜端与残胃前壁的吻合，因吻合口的上胃部有一残胃空间区，可大大缓冲因胃返流对食管的冲击。
2.食管胃之间间置10cm一段空肠，此可达到延长食管的作用，延缓了胃液对食管的冲击作用。
3.可使残胃成形为宽4cm，长18-20cm的管形胃，行食管胃的吻合术。
4.若残胃较为宽大，可行食管胃套入式的吻合术，套入的食管约2.5-3cm深。
为解决食管、贲门癌术后并发症发生给患者带来的营养不足、消瘦等负面影响，我院对以上三种术式都在术中给予患者空肠营养造瘘术，术后36小时即给予肠内营养，再加上术后及时的肠外营养，故患者术后体质变化不是太大，瘘的发生率相对也较低。即使有发生，由于患者进行的空肠营养造瘘的存在，加上肠外的营养，瘘的发生也会早日愈合。
讨论
贲门癌由于解剖部位的特殊，也是胸科与普外科两科医生不易捷然分开的业务范围，故术式也存在许多不同点，在某种程度上影响到了病人的治疗效果。这些已引起国内外多家医院的关注。如1987年德国一学者对贲门癌病理进行了细致的分型，同时，这也引起了国内外医疗专家的关注与探讨，对术式、肿瘤切除范围、淋巴结清除、消化道重建、并发症的防治进行了大量研究与改进。
我院从长期的临床实践中探索出对贲门癌切除术的三种术式，较好的解决了这一特殊部位肿瘤在治疗中存在的诸多不当之处。我们认为这三种术式是当前国内对贲门癌在外科治疗中，创伤最小，对肿瘤切除及淋巴结清除最完善，并发症发生率低，是一种较为合理的术式。我们认为，作为一名胸科医生或是普外科医生，能够准确的对贲门癌的诊断、手术适应症的选择及手术术式的优中选优，严防并发症的发生及处理是否得当合理，是一个合格医生的标志。
我院是一个基层医院，通过在基层35年对贲门癌的外科治疗工作的探索中，也有了自我的感受，医学是一个需多代医生不断努力实践取证、总结、推广的实用科学（自然科学与社会科学的结合），还有许多问题是未知数，需要我们千千万万个医生去探索、解决，坚信不同医院的医务工作者定会在自己平凡的岗位上，为医学做出自己的贡献。
参考文献：
[1]邵令芳、张毓德主编，食管外科，河北科学技术出版社.1986.374.
[2]赵玉生、张吉发、赵宗晴等，贲门癌手术路径的选择.腹部外科学.2006.19.169
[3]李茂竹、马善符、马晴等，胃底贲门癌手术路径的选择.中华普外科杂志.2000.15.8
论文作者:王建增,冯伟中
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年8月第16期
论文发表时间:2018/2/28
标签：食管论文; 切口论文; 贲门癌论文; 肿瘤论文; 淋巴结论文; 并发症论文; 手术论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年8月第16期论文;