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【摘 要】目的：评价动态心电图对于老年冠心病中无症状性心肌缺血的诊断价值。方法：回顾性分析 168例临床诊断为冠心病的老年患者的动态心电图，对其结果进行比较分析。结果：168例患者中共计866阵心肌缺血发作，其中无症状心肌缺血发生536例，占61.9%，有症状心肌缺血发生330例，占38.1%；其中上午6:00至12:00SMI的发作频率最高有281阵(52.43%)，其次为凌晨0：00-6：00发生了130阵（24.25%）；同时ST段压低幅度和ST段压低时间比较，无症状心肌缺血较有症状心肌缺血存在显著性差异；并且发现无症状心肌缺血发生室性早搏以及短阵室速的例数相比有症状心肌缺血多见。结论：无症状心肌缺血在老年冠心病患者中较常见，动态心电图能够及早检出无症状心肌缺血的存在，对于评估猝死风险以及治疗起到决定性作用，具有诊断及应用价值。
【关键词】动态心电图无症状性心机缺血冠心病
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0158-02
【Abstract】Objective：Evaluation of dynamic electrocardiogram (ecg) for senile coronary heart disease (CHD) in the diagnosis of asymptomatic myocardial ischemia。methods： Retrospective analysis of 168 cases of clinical diagnosis of dynamic electrocardiogram (ecg) of elderly patients with coronary heart disease (CHD), The results were compared。Result：A total of 866 array myocardial ischemia attack in 168 patients, with 536 cases of asymptomatic myocardial ischemia occurs, accounted for 61.9%, symptomatic myocardial ischemia occurred in 330 cases, accounted for 38.1%; 6:00 am to 12:00 SMI has the highest frequency of 281 (52.43%), Second 0:00 to 6:00 in the morning for 130 array (24.25%)；ST segment at the same time keep low amplitude and ST segment time comparison, asymptomatic myocardial ischemia is symptomatic myocardial ischemia has significant difference;And found that asymptomatic myocardial ischemia in ventricular premature beat, and short array than the number of cases of ventricular tachycardia symptomatic myocardial ischemia. Conclusion：Asymptomatic myocardial ischemia are quite common in the elderly patients with coronary heart disease (CHD), dynamic electrocardiogram to early detection of the existence of asymptomatic myocardial ischemia, play a decisive role for sudden death risk assessment and treatment, diagnosis and application value。
【Key words】Dynamic electrocardiogram；Asymptomatic all ischemia；Coronary heart disease (CHD)
冠心病随着年龄的增长，发病率也随之增加，是导致老年人死亡的主要原因[1]。其中有症状心肌缺血临床上诊断较容易，但是无症状性心肌缺血不易及时发现，常规的心电图检查容易漏诊。无症状性心机缺血是指具有心机缺血发作，但缺乏胸痛以及心机缺血发作的相关症状，其发作在冠心病中并不罕见。本文通过回顾性分析了168例老年冠心病患者的动态心电图，评估了动态心电图对于老年冠心病患者无症状心肌缺血的诊断价值。
1 资料和方法：
1.1 研究对象 收集2013年6月到2014年6月在我院住院的老年冠心病患者共168例，其中男108例，女60例，年龄60-93岁，平均年龄（77.10±5.5）。冠心病的诊断标准：依据1997年国际心脏病学和世界卫生组织的诊断标准，同时剔除心肌病，束支传导阻滞、以及服用了洋地黄等药物的影响。
1.2 方法
1.2.1 24小时动态心电图检查：采用Ecg Explorer 500系列的动态心电图仪（北京世纪今科医疗器诫公司生产）记录心电图资料。所有患者首先进行常规的心电图，同时行24小时动态心电图检查，并嘱其详细记录活动日志以及相关症状，由专业心电图技术人员对于结果进行编辑矫正和分析。
1.2.2 结果判定标准：缺血性ST改变的诊断标准：①ST段水平或下斜型压低>1mm（J点后持续80ms）。②ST段明显移位至少持续1min。③两次心肌缺血发作至少有1min间隔。
1.3 统计学处理：采用SPSS18.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异显著。
2 结果：
2.1无症状心肌缺血昼夜变化情况（表1）：168例患者共发生866阵心肌缺血，其中无症状心肌缺血发生536例，占61.9%，有症状心肌缺血发生330例，占38.1%。发生时间主要分布在6：00-12：00和0：00-6：00两个时间段，具体见表1。
2.2 心肌缺血发作时ST段压低幅度以及缺血持续时间的比较（表3）：168例患者共发生866阵心肌缺血，无症状心肌缺血与有症状心肌缺血的ST段压低幅度和ST段压低时间比较如下：
表3无症状心肌缺血ST-T变化比较
3 讨论
老年人无症状性心肌缺血(SMI)是指有心肌缺血的客观证据而无心绞痛及其有关症状。SMI相当多见，普通人群发生率为2.5%～10%；冠心病患者中高达60%～80%，老年人SMI的发生率比中青年人高，老年人由于症状不典型，临床医生容易漏诊，但Deedwania等[3]曾经指出SMI是预测稳定性心绞痛患者死亡率的一个重要的独立预测因子，因此对于老年人应该加强SMI的检测以避免发生严重的后果。
本研究中我们发现SMI发作的时间存在昼夜节律性的变化：发作呈双峰性，第一个高峰在上午6点到12点，这可能与晨起后交感神经兴奋、儿茶酚胺和皮质激素升高、血小板聚集增强及纤溶活性低下等因素有关；第二个高峰为0点到6点，这一点与青年人存在差异，发生可能与老年人心功能差、平卧时回心血量增加、心室充盈压升高及左室扩张有关。因此，治疗老年人SMI时，应考虑到夜间的药物浓度，可以有效的预防SMI的发生。同时有研究提示如果患者24小时动态心电监测提示SMI的累积发生时间大于1小时，则发生心肌梗死以及猝死的概率增加[4]。
从动态心电图监测上我们可以看到各种的心律失常，而有些心律失常是常规的心电图未能发现的。从表3中我们可以看见无症状心肌缺血较有症状心肌缺血并发室性激动起源异常多见，而房性激动起源异常与有症状心肌缺血相比无差别。老年人冠状动脉硬化是一个长期的无症状发展过程，由于细胞浸润和增殖，节段性分布的病变不断进展，导致心肌缺血，心肌细胞损伤而引起心律失常。同时心律失常又加重心肌缺血。而恶性的室性心律失常是导致猝死的高危因素。
而关于无症状心肌缺血的发生可能与以下因素有关：首先：血浆中内啡肽的升高：现已发现SMI患者血浆β-内啡肽浓度较有症状性心肌缺血者升高，血浆中内啡肽的浓度增加导致痛阈值升高。其次：心肌缺血程度较轻，心肌缺血的范围小、程度轻及持续时间短，缺血心肌所释放的缓激肽、前列腺素及5-羟色胺等致痛物质未达到痛阈值故无症状。再次疼痛警报系统损害：心肌缺血时产生疼痛，提醒患者减少或停止活动，并及时就诊服药，从而保护心脏免于发生进一步的缺血损害，此为机体保护性疼痛警报系统，而老年人往往存在广泛的冠脉病变和糖尿病，导致疼痛警报系统的损害，降低对致痛物质的敏感性，故无症状。上诉因素可能是老年人易出现无症状心肌缺血的原因。
综上所述，动态心电图可以更好的显示24小时心肌缺血发作阵次，发作时间以及ST段压低幅度和时间，同时可以观察各种心律失常的发生，可以作为疾病的诊断和治疗的依据，而其他的检查如：运动试验、超声心动图负荷试验对于老年人来讲由于年龄大、骨关节病及心肺功能不全等原因，常难以进行。而动态心电图相对携带方便，方法简单，在临床上易于进行。
参考文献
[1]王家宏,胡大一,傅媛媛. 北京社区居民不同年龄组冠心病主要危险因素流行特点[J].中华医学杂志,2010,(08):529-534.
[3]Deedwania PC,Carbajal EV. Slient ischemia during daily life is an independent peredictor of mortality in stable angina[J].Circulation,1990,(03):748-756.
[4]Nademanee K,Intarachot V,Josephson MA. prognostic significance of silent myocardial ischemia in patients with untable angina[J].Journal of the American College of Cardiology,1987.1.doi:10.1016/S0735-1097(87)80152-3.
论文作者:曹丹阳,毕磊,周冬翠,裴志勇,陈艳梅
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/12
标签：心肌论文; 心电图论文; 无症状论文; 冠心病论文; 发生论文; 患者论文; 症状论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;