1邯郸市人民医院 056001
2邯郸市妇幼保健院 056001
患者，女性，年龄37岁，身高155 cm，体重55 kg,ASA Ⅲ级。宫内孕38+3周，无腹痛，未见红。既往10岁患“强直性脊柱炎”至今，腰椎、颈椎强直，关节无活动。不能平卧，只能半卧位，颈椎前屈20°,张口度2.5cm，腰椎关节之间无活动，无间隙。否认高血压、糖尿病病史。拟行剖宫产手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前检查BP 110/76 mmHg,HR 87次/分，血常规、肝功、凝血四项未见异常，Hb 116 g/L,Hct 36.20%,ECG示窦性心律。术前讨论，拟行清醒插入喉罩麻醉，备好环甲膜穿刺套件。
入手术室后，建立静脉通路，常规监测，头部垫高15 cm。BP 130/85 mm Hg,HR 95次/分，阿托品0.5 mg，地塞米松10 mg入壶。术者消毒铺单，用2%利多卡因经喉麻管间断对喉部进行表面麻醉，告知患者插管过程，尽可能配合。喉罩是欧普乐4号，置入时患者可耐受，调整位置后观察Pet CO2曲线，波形正常后，静注丙泊酚2 mg/kg,缓慢静注瑞芬太尼1 ug/kg,吸入七氟醚，手术开始，4分钟后胎儿取出，Apgar评分10′，10′，10′，泵注丙泊酚6～8 mg.kg-1.min-1,瑞芬太尼0.2～0.3 ug.kg-1.min-1，关闭吸入麻醉，咪达唑仑2 mg入壶，探查腹腔时患者体动，口腔分泌物增多，加深麻醉，吸引口腔，好转。关闭腹腔时静注芬太尼30 ug,托烷司琼4 mg,皮下缝合时停止输注丙泊酚、瑞芬太尼。术中保留患者自主呼吸，呼吸动度减弱时适当人工辅助。手术时间40分钟，手术结束10分钟后，患者睁眼，有吞咽动作，手臂可听指令抬起，拔出喉罩，患者可自主咳嗽，无其他不适。安送回病房。
讨论 强直性脊柱炎又叫变形性脊柱炎，是一种慢性进行性、独立性全身性疾病。主要侵犯骶骼关节、髋关节、椎间关节和肋椎关节，早期表现为背痛和背部强直。晚期，由于炎症已基本消失，所以关节无疼痛，而以脊柱固定和强直为主要表现。该产妇腰椎生理弯曲已经丧失，不能采用普通剖宫产常用的麻醉方式即椎管内麻醉，并且该产妇颈椎固定性前倾，无法后屈、旋转和侧屈,喉镜置入十分困难，声门无法显示，气管插管无法完成。如何进行气道管理就是最大的难题，一旦病人呼吸受限或唾液堵塞气管随时就有生命危险。为了保持气道通畅，在表面麻醉下清醒插入喉罩，有明确的Pet CO2曲线后再给予镇静、镇痛药，防止置入不到位时发生气道堵塞。
体会 （1）术中呼吸道分泌物增多，吸痰困难，预知麻醉深度的调整非常重要。（2）困难气道管理流程不完善和设备不全时，尽量保留自主呼吸，谨慎使用肌松剂。（3）胎儿娩出前，以吸入为主，胎儿娩出后要减少吸入，加大静脉用药，防止影响子宫收缩。
论文作者:1温凤霞 2柴建芳 2朱玉林
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第5期
论文发表时间:2017/9/5
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