健康中国背景下商业保险公司与医疗机构融合发展探析
彭佳华
（福建林业职业技术学院经济管理系，福建 南平 353000）
摘 要： 随着健康中国战略的实施，商业保险公司与医疗机构融合发展有缓和国家基本医保基金压力、控制医疗费用快速增长、促进医疗机构和商业保险公司共同发展等充分条件。目前商业保险公司与医疗机构融合发展的主要模式有商业保险公司与医疗机构建立战略性合作关系、商业保险公司自建或参股投资介入医疗机构发展、商业保险公司整合医疗资源布局建设移动医疗平台、商业保险公司与医疗机构共同投资建设专业健康管理公司；为推动商业保险公司与医疗机构融合发展，可采取加大政策扶持力度、加强专业人才队伍建设、健全商业保险公司的产业配套等措施，不断完善发展机制，进一步推动健康中国战略的实施与贯彻。
关键词： 商业保险公司；医疗机构；融合发展；健康中国
健康是促进人全面发展的必然要求，健康中国战略的提出引发了社会各界的不断探讨。党的十九大报告指出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，这体现了党和国家高度重视人民群众的全面健康发展，积极妥善处理好与人民健康息息相关的问题[1]。2013 年9 月，国务院发布了《关于促进健康服务业发展的若干意见》；2014 年8 月，国务院印发《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，将商业健康保险作为健康服务业的核心板块和重要保障机制[2-3]；2014 年11 月国务院办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，是第一次从国家层面部署商业健康险发展的专项文件，商业健康保险作为医疗保障体系中的重要支柱，得以重新界定[4]。2017 年11 月，为进一步推动与规范健康保险发展，国家保监会针对《健康保险管理办法（征求意见稿）》公开征求意见[5]。在政策红利背景下，有必要进一步推动商业保险与医疗机构融合发展，使商业保险公司与医疗机构成为资源共享、风险共担的共同体，实现医疗机构、商业保险公司、消费者多方共赢局面。
1 商业保险公司与医疗机构融合发展的必要性
1）缓和国家基本医保基金压力。截至2018 年12 月，我国60 周岁及以上人口24 949 万人，占总人口的17.9%，其中65 周岁及以上人口16 658 万人，占总人口的11.9%。不断扩大的老年群体对医疗与健康的需求必然会与日俱增[6]。相关数据显示，目前我国慢性病患者已超过3 亿人，慢性病致死人数已占到我国因病死亡人数的80%，导致的疾病负担已占到总疾病负担的70% [7]。以糖尿病为例的慢性病呈现年轻化发展趋势，已严重影响到我国居民的生活质量与身体健康状况，这必将加大居民基本医疗保险的支出负担[8]。鉴于此，为缓和国家基本医保基金支付压力，急需商业保险公司的健康险作为补充，来满足国内儿童、青少年、青年人、中老年、老年人等不同人群对健康保险的多样化需求。
在两季到来之前，黑龙江销售就根据春耕、秋收启动先后顺序、耕地面积、种植结构等，测算出各区域用油需求量等情况。“例如今年在秋收前对所属六个市县进行了调研，并根据嫩江、北安、孙吴、黑河四座油库分布情况划定保供区域。”黑河分公司副经理洪松涛介绍。
2）控制医疗费用快速增长。商业保险公司与医疗机构融合发展的目的，在于借助双方资源共享与优势互补，控制医疗费用支出，提高人民健康水平。而目前，我国商业保险公司主要是通过与定点医疗机构签订合作协议的模式进行合作。该模式存在的最大弊端是较难监督与管理医疗机构的医疗服务行为，较难控制道德风险，较难把控被保险人的健康状况，较难与医疗机构实现信息共享、互通，故而目前大多商业保险公司的健康险无法实现比较精准的定价，赔付成本参差不齐，因此有必要通过商业保险与医疗机构的融合发展，有效控制医疗费用的快速增长。
3）促进医疗机构和商业保险公司的共同发展。
2）商业保险公司自建或参股投资介入医疗机构。商业保险公司自建或参股医疗机构[13]主要有以下3 点优势：第一，减少过度医疗现象，能有效控制道德风险的发生，不仅能降低赔付率还能减少医疗费用支出和医疗资源浪费。第二，商业保险公司可以利用自建或参股医疗机构为客户提供一系列健康医疗服务（就医建议、预防保健等），满足客户多层次的健康保障需要，增强自身竞争力。第三，实现医疗数据信息的共享，精简业务流程，提高信息资源的利用效率，有效降低医疗成本及保险保障经营成本。
2 商业保险公司与医疗机构融合发展的优势
1）商业保险公司具有雄厚的资金优势[9]。商业保险公司可以依靠自身雄厚的资金优势，连接包括医疗机构在内的上下游健康服务产业，拓宽健康服务产业链，整合国内优质医疗资源。目前，我国逐渐放开对商业保险公司资金投资渠道的限制，允许商业保险资金投资不动产领域。中国人寿保险股份有限公司、泰康人寿保险股份有限公司、中国平安保险（集团）股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司等商业保险公司纷纷建设养老社区，涉足社区养老保险领域。商业保险公司的保险资金投资于养老保险领域，既可充分盘活公司大量的闲置资金，又可改善公司整体的资产负债匹配等问题，特别是在投资中后阶段整体资金回流趋于稳定，长期综合投资收益率较高，降低了商业保险公司整体的投资风险，符合商业保险公司特别是寿险公司资产配置的发展要求。
1）商业保险公司与医疗机构建立战略性合作关系[11]。商业保险公司拥有资金、技术、管理、服务等优势，而医疗机构有着医疗技术、医疗团队、医疗数据等优势，双方开展战略性合作，有利于双方优势互补，充分发挥自身的优势，产生“1+1＞2”的效应。例如，2017 年复星保德信人寿保险有限公司与上海质子重离子医院合作，创建了从疾病监控到咨询预约再到保险理赔的服务模式；2018 年中国人民健康保险公司与爱康国宾健康管理（集团）有限公司、慈铭健康体检管理集团股份有限公司、北京益医移动健康科技有限公司、北大医疗康复医院管理有限公司、北京汉琨医院管理有限公司等5 家专业健康管理服务机构建立全面战略合作关系，为客户提供高品质、全方位的专业健康管理服务，实现了保险业务与健康管理的融合发展与良性互动，进一步拓宽了健康管理服务链条[12]。
2）商业保险公司具有强大的精算技术优势[10]。商业保险公司拥有大量的专业精算人才，他们具有数学、统计、经济等交叉学科专业知识与能力。在商业保险公司与医疗机构融合发展的过程中，医疗机构可充分发挥精算人才的专业能力，利用以往积累的数据资源推算出未来某地区所需的医疗资源，如医疗机构从业人员数量、病床数、欠缺设备仪器数量等，最大可能地避免医疗资源的不足或过剩，提高地区医疗资源配置效率。
4）商业保险公司与医疗机构共建健康管理公司。商业保险公司与医疗机构共同投资建设专业健康管理公司，利用商业保险公司与医疗机构各自在资金、技术、服务等方面的优势，开展专业健康管理业务。专业健康管理公司拥有专业的健康管理知识，掌握着大量的健康数据信息，高端权威的数据分析技术能为客户提供高质量、全方位的健康服务，根据客户自身实际情况制定健康方案，满足客户多层次的健康保障需求，而这也正是商业保险公司与医疗机构所共同欠缺的发展痛点。商业保险公司与医疗机构共建的专业健康管理公司能创造多样化的服务场景，为客户提供更加优质的、个性化的健康服务，提升客户体验，增强自身竞争力[14]。
3 商业保险公司与医疗机构融合发展的主要模式
在RLSF模型中，运用不可压缩的两相流算法来实现水平集的重新初始化，保证了演化曲线的平滑特性［29］，本文算法应用LBF模型的方法，无需重新初始化零水平集，也能保证曲线演化过程中的平滑性。在分割3D腮腺图像时，我们在传统的区域分割方法［30］基础上，根据待分割图像的局部灰度差异以及其空间结构信息，利用FALD算法对区域生长分割结果进行矫正。图2为3D算法的流程图，在step1中，首先从原图中选出种子层及对应的种子点，完成区域生长，得到初步的分割结果，然后在step2中，将其作为三维FALD算法的初始轮廓，最后得到准确的三维分割结果。
目前，看病难、看病贵等问题日益突出，患者得不到有效的健康服务，公立医疗机构费用失控，基本医保资金紧张。如果商业保险公司与医疗机构融合发展，商业保险公司不仅可利用自身产品、资金、服务网络等优势控制、管理医疗费用，而且可以利用医疗机构的患者数据进行产品设计与优化，进一步开拓市场。除此之外，商业保险公司与医疗机构的融合发展可以促使医疗机构的患者从单纯的病后报销转化为病前预防，有效发挥出保险的风险管理作用。因此，商业保险公司与医疗机构将各自优势资源进行整合，继而共同发展是至关重要的。
1）加大政策扶持力度。推动商业保险公司与医疗机构融合发展的前提是有相对良好的市场发展环境，即离不开政府政策的扶持，通过法规政策保护商业保险公司与医疗机构双方的权利和义务，营造良好的发展氛围。一方面，政府相关部门应结合商业保险公司与医疗机构融合发展的实际情况出台推动融合发展的税收、财政补贴等一系列保障政策，鼓励商业保险公司和医疗机构融合发展；另一方面，为更好地保障消费者群体的各项权益，防范各类风险的发生，政府相关部门应积极推动监管体系的改革与建设，加强对商业保险公司与医疗机构融合发展的监管，建立健全各项风险监测预警机制，优化业务处理过程中风险处置流程与制度，保障消费者的各项合法权益[15]。
3）商业保险公司具有丰富的管理与服务优势。不论是老牌商业保险公司还是新兴商业保险公司，在管理模式、运营流程、风险控制管理、客户服务等方面都具备丰富的管理经验。同时，商业保险公司分布在全国各地的保险服务机构与专业服务人才，能够为与医疗机构融合发展的后续市场开拓奠定良好的基础。
4 推动商业保险公司与医疗机构融合发展的对策
3）商业保险公司整合医疗资源建设移动医疗平台。商业保险公司利用互联网技术整合医疗资源，布局“互联网+”模式，通过支付宝、微信小程序或自建APP 等形式，搭建在线医疗养护平台，为客户提供健康管理、护理评估、就医协助、网上药店、网上会诊、健康保险、养老保险等一系列健康医疗养护服务。不仅能给患者提供便利服务，同时还能推进医疗机构管理水平，提高医疗质量，减少过度医疗，控制医疗成本，提高医疗资源的利用效率，减少医疗资源的浪费。例如，“平安好医生”APP 整合线下零散的医疗资源，并对这些闲置的符合国家资质的医疗资源进行整合与盘活，将之与消费者相对应的医疗咨询需求和医疗服务进行配对，实现资源利用的利益最大化。
高中物理是高中阶段教学的重要环节，良好学习习惯的培养对实际课堂教学效果的提高大有裨益.高中物理教学中合作学习的具体应用，是强化个体差异训练和物理教学课堂效率提升为方法的教学过程，对学生展示自我和提升物理学习能力具有关键性作用.合作学习模式的展开，是在现有的学习模式的累积下，具备物理学习学会学习能力的基础条件.
2）加强专业人才队伍建设。商业保险与医疗机构融合发展属于新兴领域，为更好推动其发展需要大量懂医疗、懂保险、懂养老、懂法律、懂经济管理的复合型人才。因此，商业保险公司与医疗机构必须加强专业化人才队伍建设，通过“走出去”与“引进来”的方式对相关从业人员进行业务强化培训与学习，或与高校医学院、管理学院、法学院等相关院系开展订单式专业人才培养，提升商业保险公司与医疗机构融合发展的管理与服务能力，以便更好地开展医疗保险管理、养老健康保险、意外健康保险、重大疾病保险等业务[16]。
3）健全商业保险公司的产业配套。在国家相关政策支持、商业保险公司与医疗机构融合发展的大背景下，为促进商业保险公司与医疗机构融合发展的深度，提高专业化程度，一方面，商业保险公司可通过合资等方式引进国外保险企业在医疗保险方面先进、专业的技术与经验，实现最直接、最有效的专业对接，以达到提升自身专业化水平的目的[17]；另一方面，商业保险公司可利用大数据、云计算、网络等新技术，对医疗机构提供的相关数据进行分析研究，制定符合当前市场发展需求的医疗保险险种，减少运营风险，不断完善与医疗机构融合发展的机制，进一步推动健康中国战略的实施。
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On the Integration of Commercial Insurance Companies and Medical Institutions in the Context of Healthy China
PENG Jia-hua
（Department of Economic Management, Fujian Forestry Polytechnic, Nanping 353000 China）
Abstract： With the implementation of Health China strategy, the integration of commercial insurance companies and medical institutions has sufficient conditions to ease the pressure of national basic medical insurance fund, control the rapid growth of medical expenses, and promote the common development of medical institutions and commercial insurance companies.At present,the main modes of the integration and development of commercial insurance companies and medical institutions include the establishment of strategic cooperative relationship between commercial insurance companies and medical institutions, the self construction or equity participation of commercial insurance companies in the development of medical institutions, the integration of medical resource layout by commercial insurance companies to build mobile medical treatment platform, and the joint investment of commercial insurance companies and medical institutions to build professional health management companies.In order to promote the integrated development of commercial insurance companies and medical institutions, we can take measures such as increasing the support of laws and policies, strengthening the construction of professional talent team, improving the industrial supporting of commercial insurance companies, constantly improving the development mechanism, and further promoting the implementation of the Health China strategy.
Key words： commercial insurance company; medical institution; integration development; Healthy China
中图分类号： F842.3；R197
文献标志码： A
DOI： 10.3969/j.issn.1674-9146.2019.11.006
文章编号： 1674-9146（2019）11－006－03
收稿日期： 2019－09－11；
修回日期： 2019－10－10
作者简介： 彭佳华（1986-），女，福建莆田人，讲师，主要从事金融与保险研究，E-mail：281530247.qq.com。
（责任编辑尚晓春）
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