中国人民解放军海军总医院 北京 100048
【摘 要】目的：探讨局部枸橼酸抗凝在高危出血患者连续性血液净化(CVVH) 治疗中的应用方法及护理中的注意事项。方法：总结88例高危出血患者随机分为枸橼酸抗凝组（观察组）44例和肝素联合鱼精蛋白组（对照组）44例进行CVVH治疗，对其抗凝效果及其并发症和治疗过程中发生的出血事件和频率进行分析。结果：观察组抗凝效果显著并无严重并发症的发生。无患者在CVVH过程中加重出血。结论：局部枸橼酸抗凝效果安全有效，是高危出血倾向患者血液净化理想的抗凝技术，护理上注意观察治疗过程中的相关并发症，即可减少治疗的风险。
【关键词】枸橼酸；连续性血液净化；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0633-02
Citrate anticoagulation in patients at high risk of bleeding application of CVVH therapy
【Abstract】Objective：TO study aims to discuss the application of regional citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration(CVVH) in patients at high risk of bleeding and nursing considerations.Methods:88 patinets at high risk of bleeding were randomized into two different groups. The observation group received regional citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration while the control group we uesd regional heparinization combined with protamine, each group contained 44 patients. We observed the anticoagulant effect and analyze the bleeding incidents and frequency of both groups.Outcome: The anticoagulant effect of the observation group was obvious and no serious complications occurred. There were no bleeding aggravation, neither.Result: Regional citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration(CVVH) is safe and effective, can be uesd in patients at high risk of bleeding. Close observation of related complications during the whole treatment is necessary to reduce risks.
【Key words】Citrate Continuous blood purification Nursing
床旁血液滤过是危重症患者持续肾替代治疗(CRRT)的重要手段,在危重症患者的抢救中具有重要的临床应用价值,是重症医学脏器支持的主要手段[1],但对于合并出血、存在严重出血倾向及围手术期的患者，局部枸橼酸抗凝在体外抗凝、防止出血等方面明显优于传统的肝素联合鱼精蛋白抗凝方法，逐渐成为高危出血倾向患者当前最理想的抗凝技术。现将局部枸橼酸抗凝法的应用及护理中的注意事项报告如下。
1 临床资料
一般资料 我科2011年2月—2013年9月行局部枸橼酸抗凝观察组44例；同期使用肝素联合鱼精蛋白对照组44例，治疗时间均≥12小时。入选标准均为高危出血倾向，需进行CVVH治疗的患者，两组患者在年龄、性别方面无明显差异。
2 方法
两组均使用Aquarius血滤机，滤器为HF-1200。血管通路：股静脉临时导管。对照组置换液的配方为生理盐水3000ml加5﹪葡萄糖溶液250ml 加灭菌注射用水1000ml加25％硫酸镁3.2ml 加5﹪碳酸氢钠250ml。其中氯化钾的量随患者的血钾情况而随时调整。观察组置换液配方为生理盐水3000ml加5﹪葡萄糖溶液250ml 加灭菌注射用水1000ml加25％硫酸镁3.2ml 加5﹪碳酸氢钠150ml。其中氯化钾及2碳酸氢钠的量随患者的血气结果而随时调整。4％枸橼酸钠抗凝剂，200ml/袋及5﹪氯化钙。患者均采用CVVH治疗模式。置换方式为前置换2000ml/ｈ，后置换1000 ml/ｈ。对照组血流速度200ml/min，肝素为5-10mg/ｈ，鱼精蛋白与肝素剂量比为1:1。观察组血流速度150ml/min，血液引出同时，枸橼酸钠抗凝剂从动脉管路补液口由输液泵输入，初始速度为血流速度的1.2倍为180 ml/ｈ。氯化钙从血管通路静脉端由微量泵输入，初始速度为枸橼酸的4％为5.8 ml/ｈ。定时监测病人体内及滤器后钙离子的浓度，根据离子钙的浓度来调整枸橼酸及氯化钙的流速。治疗过程中密切观察管路及滤器凝血情况。
3 监测指标
3.1 枸橼酸抗凝有效性指标 通过监测滤器后钙离子的水平来调整枸橼酸的输入速度来监测抗凝的有效性，目标值为0.2-0.4mmol/L。治疗过程中密切观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器。0～1级提示抗凝有效，2～3级提示抗凝效果欠佳。静脉壶凝血程度根据观察分为无凝血、少许凝血与明显凝血，如果凝血不存在为无凝血，凝血不明显或极为轻微为少许凝血，其余为明显凝血［2］。根据滤器及静脉壶的凝血情况结合跨膜压、动脉压、静脉压及滤器压的变化考虑是否更换滤器。
3.2 枸橼酸抗凝的安全性指标 通过测定患者体内游离钙的水平来调整氯化钙的输入速度来监测抗凝的安全性，正常1.0～1.2 mmol/L。一般离子钙的水平保持在0.9 mmol/L以上，临床上不会出现明显的症状［3］。如果患者大量输入血制品，因血液制品中含有枸橼酸钠，因此更需检测游离钙离子的浓度，并调整枸橼酸的用量[4]。监测pH、血钠、乳酸水平及碳酸氢根浓度均在正常的范围，预防并发症。
4 结果：
（表2）治疗过程中出血事件和频率，观察组优于对照组，出血事件较少，且未出现严重威胁威胁患者生命的事件。
5 局部枸橼酸抗凝护理操作注意事项
5.1 血管通路的护理 血管通路的两端各接1个三通，动脉端用于抽血做血气分析，静脉端用于输入氯化钙，各个接头连接紧密，防止连接脱落造成意外。治疗过程中观察机器运转情况减少不必要的报警而中断血泵的运转，影响枸橼酸、氯化钙与血流速度相匹配的速度输入。
5.2 监测时间及方法 本组患者监测离子钙的时间为开始治疗后的1h×1次；2 h×1次，以后根据情况每4 h×1次。 方法：需要从两个部位取血测定离子钙：1) 滤器后：从滤器后静脉取血部位取血– 标记为”静脉”标本2) 全身：从动脉端三通处取血– 标记为”动脉”标本。在抽取血标本时，需要停止置换液泵15秒以上并将血流量调至每分钟100ml一下。血标本均用血气针取样1ml即可。取样后要将动脉端、静脉端标记清楚，立刻送检。
5.3 液体的管理 本组患者的枸橼酸均挂在置换液秤上，使用输液泵精确输入。其优点不必计算枸橼酸的额外输入量，每小时设定超滤较少，对于血流动力学不稳定的患者来说更容易实现液体平衡。
6 讨论
持续肾脏替代治疗（CVVH）时，常规使用普通肝素或低分子肝素抗凝剂，以防止体外循环时出现的凝血现象。高危出血患者也可以考虑局部肝素抗凝[5]，由于难以精确调整肝素和鱼精蛋白的输入比例，该方法抗凝效果比不稳定[6]。枸橼酸是首选的抗凝方式。而局部枸橼酸抗凝在血液进入体外循环后即加入枸橼酸螯合游离钙，当血液进入体内前补充游离钙，对体内凝血功能无影响。注意护理上的相关事项，治疗过程中密切观察相关并发症，即可减少枸橼酸抗凝行CVVH治疗的风险。
参考文献：
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[3]傅芳婷，张凌．局部构橼酸抗凝在血液净化治疗中的应用[J].国外医学移植与血液净化分册，2005,3(6):9-11.
[4]孙雪峰．持续性肾脏替代治疗的抗凝方案的确立和存在的问题[J].中国血液净化，2008,7(9) :501-503.
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[6]宋锴，张田杰．血液保存液在连续性血液滤过中的应用[J].江苏医药，2013,4(7)：799-801
论文作者:李楠
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
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