1中山大学附属第七医院内镜中心 518107
2中山大学孙逸仙纪念医院 510120
摘要：鼻咽癌放疗术后、脑出血、脑梗塞等患者由于吞咽困难或者无法正常进食，需要通过持续有效的营养支持途径去改善患者的营养状况，留置胃造瘘管管饲饮食作为长期的营养支持途径，其并发症的预防和干预成为需要关注的焦点。目的：通过健康教育和门诊随访的形式对留置胃造瘘管患者进行营养支持期间，寻求出有效的护理方法，从而减少并发症的发生。方法：对2016年7月至2017年12月共38例留置胃造瘘进行营养支持的病人进行了长达一年半的护理随访观察和健康教育。 结果：在临床上，对留置胃造瘘的患者进行营养支持的有效护理，能帮助患者减少并发症的发生，使患者的营养需求得到保证。
关键词：营养支持 、肠内营养、胃造瘘、护理方法、并发症
介绍：营养支持（nutritional support）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。肠内营养的优点除体现在营养素的吸收、利用更符合生理外，还有助维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性[1、2]。胃造瘘是一种在内镜引导下经上腹壁进行胃造瘘术，是为了维持机体长期高营养需要所采取的替代疗法，适合由于各种原因引起的长期吞咽困难或进食困难而胃肠功能正常者[3]。本观察护理中，对留置胃造瘘的患者进行营养支持的有效护理，使不能经口进食而胃肠功能良好的病人在管饲营养物质期间，并发症发生机率下将，取得较好效果，现报道如下。
临床资料
1、一般资料
2016年7月至2017年12月，我院经内镜下共放置和更换胃造瘘管进行营养支持的患者共38例。其中男28例，女10例，年龄46∽92岁，平均年龄(64±3.7)岁；其中鼻咽癌放疗后病人18例，脑出血10例，脑梗塞10例，置管病例中患者术后以家庭照料为主，被照顾者占据上述总人数的65%，自我照顾者占35%。
2、方法
病例均采用术前、术后的健康教育和随访的模式对胃造瘘的患者进行为期一年半的随访观察护理。通过不定期的电话随访跟踪，必要时予以协助，对随访过程中患者及家属在管饲期间出现的各种疑惑和存在的困难给与解答和护理技术支持。针对患者出现误吸危险性、造瘘口皮肤损伤、腹泻、堵管、脱管、喂养等情况进行随访与解答，及时协助解决相应护理问题，使管饲期间并发症减少。
3、结果
通过积极宣教和及时的护理跟踪，38例留置胃造瘘患者的病例中，鼻咽癌放疗后病人18例有2例未完成放疗治疗死亡，其余均顺利完成了放疗治疗。脑出血10例中有1例管饲期间脱管，其余到了如期更换造瘘管时间更换造瘘管。脑梗塞10例，中途需要更换造瘘管2例。对于鼻咽癌放疗术后患者，经过有效的护理干预，留置胃造瘘管管饲饮食可以使放疗治疗顺利进行，减少相应并发症。对于吞咽困难、意识障碍导致无进食能力的患者，留置胃造瘘管进行营养支持，通过及时有效的护理干预，既降低了由于吞咽困难导致的误吸的风险又能保证营养的摄入。
护理
1、心理护理。鼓励能自理的患者尽量多参与自理，护理人员针对患者及其照顾者不同的文化水平、社会、经济状况以及家庭支持方面的情况，热情耐心解释胃造瘘的方法和配合点，减少患者紧张心理。对于已经留置胃造瘘管期间的疑惑予以解答，及时告知指导，使患者易于接受，正视事实，自觉采取有利于健康的行为。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆积极与患者及其照顾者沟通，消除其顾虑和抵触情绪，保持乐观心态，增强其战胜疾病的信心。
2、饮食护理。术前禁食6—8小时，不要吸烟。术后当天禁食24小时，当天予静脉补充营养，24小时后注入无菌的葡萄糖或生理盐水50-100ml，并观察患者有无腹痛，腹胀等症状。若患者无不适可给予少量低浓度的肠内营养液造瘘管注入，注入营养液或食物应遵循以下原则：注入量从少到多，根据患者的反应，可从50ml，100ml，及200ml逐渐增加，每天4-6次；浓度从低到高，从稀到稠。温度忌过冷，过热，一般以38-40度为宜；每次注入食物前应回抽管内食物，并用温开水冲洗造瘘口，注入食物后应再次冲洗造瘘管；注入的食物应多样化，可使用米汤，菜汤，果汁，牛奶，鱼汤或营养素等。忌油腻，过硬食物；可从造瘘管内注入药物，注入药物后应冲洗管道。
3、造瘘口护理。术后观察造瘘口有无渗血，渗液，伤口有无红、肿、热、 痛等；术后保持伤口周围皮肤的清洁，干燥，防止感染，可用安尔碘Ⅲ型湿敷造瘘口，并用无菌方纱包敷。指导患者避免剧烈的咳嗽等使腹部压力剧增的行为。
4、管道护理。术后保持管道的清洁与通畅，避免堵塞。为了保持保持喂养管的清洁和管道内无赘生物及污垢形成，避免喂养管堵塞，于管饲营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4小时，都应用30ml到50ml的温开水脉冲式冲洗喂养管，这种方法能有效的减少营养物质在喂养管内的黏附与残留。对于某些材质较硬的或者较难溶解的药物，如丙戊酸钠血栓通丸剂之类的药物，在管饲前后应将药丸经充分研碎成粉末使之溶解后再注入喂养管，药物应注意配伍禁忌，避免多种不同药物同时管饲或者与营养液混合一起管饲，从而避免影响某些药物的吸收和作用效果，也避免了由于不相容的成分产物黏附管壁或堵塞管道。为防止管道脱出，管道固定松紧度应适宜，造瘘管滑入瘘道，可指导患者及其家属自行购买腰带或自制护腰带固定外露管道。
5、并发症护理。告知患者造瘘口周围皮肤感染的迹象有红、肿、热、痛的感觉，应注意保持胃造瘘口及周围皮肤清洁干燥；注意预防和防止管道赌塞，一旦发现管道堵塞不能正常管饲饮食，应及时就诊。告知患者及照顾者卧床、翻身时应避免折叠、压迫或拉脱喂养管，适当使用腰带做外固定，告知患者及其照顾者在日常生活中避免患者做剧烈活动，妥善固定外露的管道于腹壁，管饲营养液期间，避免移位脱出，每天注意管道外露刻度，发现管道较前脱出移位明显，应到医院就诊调整；营养液的配置过程应注意营养素的合理搭配，配置营养液的容器应每天清洁消毒，患者及其照顾者在管饲前后注意手卫生，减少营养液注入过程发生污染，容易导致腹泻。注意注入营养液的浓度，从低浓度开始，根据患者的胃肠道适应程度逐步递增；营养液宜少量开始，逐渐递增至患者所需的量。营养液应保持适宜的温度，宜38—40度为宜，过低温度易刺激胃肠道致腹泻，过高温度可能灼伤胃肠道粘膜；取合适的体位，注入食物时或注入食物后30分钟应保持半坐卧位或坐位，以防误吸；每次注入营养液前抽吸并估计胃内残留量，残留量每次大于150ml，应延迟输注，必要时加入胃动力药物，以防胃潴留引起反流而至误吸。
讨论
对于需要长期留置胃造瘘管进行营养支持的患者，胃造瘘管饲营养物质，可选择喂食物种类较多，有助于改善患者营养状况。在提高饮食种类选择以及方便在家庭照料护理方面有其优势，既保证了患者营养的摄入又方便了患者及其照顾者进行营养护理。
本文通过对38例胃造瘘患者进行营养支持的护理，使患者营养状况得到改善，取得良好效果。我们体会到采用健康教育模式和不定期的随访对留置胃造瘘进行营养支持的患者，是一个理想的护理干预手段，因此，有效的护理至关重要，加强与患者及其照顾者之间的沟通联系，让其树立生活的勇气和对治疗的信心，从而促进患者康复，提高生活质量。本观察护理研究结果存在一定的局限性，需要更多的临床资料进行探讨研究。
[参考文献]
[1]、Weixin Cao.Surgical Nursing.The fourth edition .People，s
Medical Publishing House.
[2]、Zaide Wu .Surgery.The sixth edition.
[3]、Rong Liang ,Suyu Zhu,Shaolin Nie,et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy in respond to Radiotherapy for head and neck tumor[J].Practical Medicine ,2016，32（02），239-242.
论文作者:1叶木凤, 2吴亚艳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第06期
论文发表时间:2019/8/15
标签：患者论文; 瘘管论文; 营养论文; 管道论文; 并发症论文; 营养液论文; 术后论文; 《中西医结合护理》2019年第06期论文;