山东省潍坊市益都中心医院普外科 262500
胃癌术后胃瘫综合征是腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，胃癌术后发生率为0.4% ～ 5%［1］。术后早期炎性肠梗阻是腹部手术后较常见的并发症之一，约占腹部手术后肠梗阻的20.0%［2］。我们偶然的手术发现胃癌术后胃瘫是一种局限性的早期炎性肠梗阻，且通过远端空肠造瘘的肠内营养而获得治愈。报告如下。
病例1，男，58岁。因上腹隐痛半年，胃镜检查、病理示胃窦腺癌。全麻下行开腹远端胃窦癌根治术、胃空肠Y型吻合术。术后4天排气、排便，停胃肠减压，进少量流食。第六天出现上腹胀满、进而出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，少量胆汁。无排气、排便。胃肠减压至术后10天，每天300-500ml，仍未排气排便。无发热。期间查体：腹部无隆起，无胃肠型，肠鸣音弱。X线片：无液气平面。泛影葡胺胃造影示胃蠕动消失，提示胃瘫。大生化无异常。11天胃镜检查不能发现吻合口，且吻合口远端肠内营养管置入失败。急症开腹探查：原手术切口中下部切开入腹探查，切口下缘以上腹腔肠管广泛粘连、充血水肿。Y壁胃肠吻合口远端10cm左右肠管切开1.5cm，进入食指探查胃肠吻合口及远端肠管通畅，肠壁水肿增厚。下腹部肠管无粘连，14号尿管潜行穿肠壁进入空肠远端，作空肠造瘘。术后经造瘘管行肠内营养支持治疗。30天左右恢复排气排便，进正常饮食治愈。
病例2，女80岁。因胃窦癌幽门梗阻行胃癌姑息切除，毕罗Ⅱ氏胃肠吻合术。术后第7天排气，进流食，第9天出现恶心呕吐、腹胀无排气排便，无发烧。保守治疗至第15天。期间电解质正常，白蛋白较低。胃造影示胃无蠕动。胃镜发现输入袢胆汁流出，输出袢水肿不能进入胃镜和置入营养管。术后15天，全麻下下腹正中8cm切口，探查：上腹广泛粘连，未作处理，下腹肠管无异常，空肠远端放入空肠造瘘营养管，肠内营养支持，术后35天恢复排气排便，进食治愈。
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讨论
1胃癌术后胃瘫的原因尚不十分清楚，可能与以下因素有关［3］：
（1）远端胃癌根治手术破坏了胃电起搏点，切除了蠕动能力最强的胃窦和幽门；（2）切断了胃的迷走神经；（3）消化道重建破坏了胃肠道正常电活动的起搏和传递，胃肠运动协调性消失；（4）胃的大部切除和广泛的淋巴结清扫破坏了残胃的血液循环和淋巴循环，导致胃壁水肿；（5）其他因素，包括精神因素、术后腹腔感染、胰周及肠间渗液、胆汁反流影响残胃功能、饮食改变、贫血、低蛋白血症等。治疗主要包括禁食水、胃肠减压、高渗盐水洗胃、消除紧张情绪、胃动力药物应用等。
上述胃癌术后胃瘫的诊断符合并参照国内外的诊断标准，包括：（1）术后肛门排气拔除胃管并开始进食后再次出现上腹部饱胀不适、呕吐胃内容物，需再次放置胃管减压，或术后肛门排气夹闭胃管上腹部饱胀、呕吐，需再次开放引流，肠鸣音正常，腹部立位X 线片无肠梗阻；（2）经消化道造影和胃镜检查排除了机械性梗阻，胃大量潴留，胃壁蠕动消失减弱；（3）胃引流量每天＞ 300 ml；（4）无水电解质和酸碱平衡紊乱；（5）无腹腔内感染，无引起术后胃瘫综合征的基础疾病；（6）无长期应用影响平滑肌收缩的药物史。
2 术后炎性肠梗阻，常发生于腹部手术后1 ～ 2 周内，是由于腹部手术创伤、腹腔内炎症等原因导致的肠壁水肿和渗出而形成的梗阻，属于粘连性肠梗阻，具有机械性与动力性的特点，炎性渗出、肠壁水肿可引起肠粘膜屏障功能受损，肠管蠕动障碍，在本质上可被描述为肠道功能减退或消失，通常认为是腹部手术后的一种生理反应，术后患者肠功能恢复后再次出现肠梗阻的表现，随着炎症消退，肠袢间的粘连可分解，肠管得以再通［4］。
治疗要点：1）手术轻柔，注意裸露肠管保湿；2）根据细菌培养结果，及时调换抗生素继续加强抗感染治疗；3）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；4）同时给予胃肠减压、抑酸、补液、灌肠处理；5）给予生长抑素泵入，减少消化液分泌；6）糖皮质激素减轻炎症水肿，促进炎症吸收；7）纠正贫血及低蛋白血症；8）空肠营养管肠内营养支持；9）给予芒硝、冰片中药外敷以及中医针灸。
2胃癌术后的胃瘫可能就是一种局部的早期炎性肠梗阻。胃癌术后
胃瘫病人的手术探查，发现胃癌手术创面范围内肠管主要是小肠近段发生广泛的炎性反应，表现在肠管间广泛粘连；肠壁充血水肿，肠管壁水肿、增厚；肠腔变细。腹膜是一层很薄的浆膜，表面由单层间皮细胞组成，具有丰富的感受器，一旦遭受损伤或刺激，迅即发生反应，表现为渗出液中含有大量纤维素的渗出性炎症。腹膜分泌大量浆液性渗出液，以减轻刺激，稀释毒素。渗出液中巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织，形成凝固的纤维素渗出物，此外，创伤或术中腹腔积血未能彻底清除，大量纤维素不能完全吸收，在局部凝固机化，均能造成肠浆膜面的粘连。下腹部未受手术创伤的肠管表现为正常无粘连的肠管。通过远端正常肠管内的营养支持，一个月左右达到近段炎性肠管结构与功能的恢复，也说明局部炎性肠梗阻既是功能性又是暂时的机械性的梗阻。同术后早期炎性肠梗阻一样，胃瘫作为局部的炎性肠梗阻，是可以通过以肠内营养为主的综合治疗治愈的，而非选择手术去解除梗阻。
总之，我们认为，胃癌术后的胃瘫是一种局部的早期炎性肠梗阻。在胃镜不能行远端肠内营养管置入的情况下，肠梗阻远端的空肠营养管置入并应用肠内营养，是治疗胃癌术后胃瘫的一种有益的选择。
参考文献：
[1]廖有祥，汤恢焕，刘庆武，等． 胃癌手术后胃瘫综合征的多因素分析． 中国普通外科杂志，2008，17：318-321．
[2]张群，于健春，康维明． 术后早期炎性肠梗阻［J］．中华普通外科杂志，2011，26（2）：174 － 175．
[3]Masaoka T，Tack J． Gastroparesis：current concepts and management．Gut Liver，2009，3：166-173．
[4]黎介寿． 认识术后早期炎性肠梗阻的特性［J］． 中国实用外科杂志，2010，30（4）：291 － 293．
论文作者:王敬文,陈立英
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：术后论文; 肠管论文; 肠梗阻论文; 胃癌论文; 空肠论文; 远端论文; 水肿论文; 《健康世界》2015年30期供稿论文;