山东省青州市人民医院 262500
糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。目前该病发病率逐年升高，且该病是具有遗传倾向的慢性、终身性、全身性疾病[1]。若血糖控制不好，会出现许多远期并发症，严重影响患者生存质量，因此，需要患者长期严格的配合治疗，这就要求患者具有良好的遵医行为。但在临床工作中发现，患者出院后遵医率并不高，对药物治疗、饮食控制、运动疗法均不配合，血糖控制不达标、血糖波动大，这都会导致病情复发及症状加重。遵医行为是指患者就医后其行为与临床遗嘱的符合程度，即遵循医嘱的行为活动[2]。遵医行为分两类：一是患者对医疗措施的遵从；二是患者对健康教育、行为指导、避免危险因素的预防性措施的遵从。遵医行为低可导致糖尿病治疗的失败，病情得不到很好控制，出现并发症或恶化。另外影响患者遵医行为的因素还包括经济、就医、情绪懈怠等方面。
临床护理路径是患者入院后经医生判断，开具医嘱后进入临床途径，护理人员按照临床路径表所列的内容依次执行各项教育并进行结果评价。如能达到预期目标，在该项措施处打钩并签名，以示完成该项措施。如不能达到预期目标，则针对变异情况，及时与临床医师等相关人员进行沟通，商讨处理意见，并做完整的记录，必要时退出路径[3]。患者出院后将临床路径表收入病历。临床护理路径是一种护理管理新模式，护士运用临床路径对患者从入院到出院实施全程教育，保证了健康教育工作的延续性。使健康教育有计划性、预见性、针对性、时限性和可视性。护理人员可及时有效地对患者进行教育，适时评价，护士长定时或随机进行检查，强化管理力度，提高健康教育质量，使DM健康教育成为一种常规化、制度化的护理工作。规范了患者的遵医行为，减少了随意性，提高了患者的治疗依从性[4]。
临床护理路径模式教育应用临床护理路径进行健康教育，利用临床护理路径表严格按路径规定时间和内容进行教育，具体护理路径式健康教育内容有以下几个方面。1.入院时进行护理评估 介绍病区环境、制度，主管医师，责任护士，执行内科护理常规，糖尿病饮食，遵医嘱应用药物，告知住院规章制度，介绍病房设施及使用方法，进行卫生处置，指导病人第2日抽空腹血，三餐定时定量进餐，并按时监测空腹及三餐后2h末梢血糖。2.第2天执行医嘱及护理常规（1）协助患者完成各项检查，查阅检查结果，监测T、P、R、BP及各时段末梢血糖；（2）健康指导，继续强化饮食疗法的重要性，制定并发放饮食小册子，强调营养均衡，根据年龄、职业、体重计算每日所需总热量，合理调整三大营养素的比例，制定一日三餐食谱[5]，同时既达到治疗目的，又能满足人体正常生理需要。定期监督饮食情况，根据监测血糖情况进行饮食搭配调节，并教会患者自觉的记录每日饮食情况；（3）指导患者足部护理方法，协助患者用温水洗脚（水温≤40℃）；（4）指导患者低血糖的临床表现和紧急处理方法，并及时通知医生。3.强化健康教育 第3～11天，在继续执行常规护理的同时，每日对健康教育内容进行强化，并逐渐加入以下内容。3.1 胰岛素的注射 指导患者按医嘱坚持规则合理用药，不能擅自停药，向患者示范注射胰岛素注射部位、注射方法，并讲解胰岛素的保管，指导患者直至掌握。并告知患者认真记录注射胰岛素的时间、剂量和反应。3.2运动干预 合理正确的运动疗法，可以促进脂肪和糖的代谢，改善胰岛素抵抗，减轻胰岛负担，降低血糖。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可根据患者的糖尿病分型、病情及并发症等情况与患者共同制定不同的运动处方。3.3督促自我监测 明确诊断之初根据患者血糖的高低、用药情况及并发症等决定测血糖的次数，讲解并教会患者自我监测血糖、血压，定期检查血脂、眼底，同时做好记录。美国糖尿病协会及亚太地区糖尿病指南制定的控制目标：即空腹血糖≤6.0mmol/L，餐后2h血糖≤8.0mmol/L，糖化血红蛋白≤6.5%。3.4社会心理干预 有研究表明，由于糖尿病病程长、并发症多，容易导致心理障碍，特别是抑郁症的患病率很高。由此可见，心理支持是不可忽视的。对患者的情绪变化给予充分的理解和沟通，了解其心理需求，采取疏导、支持、安慰、帮助、鼓励等措施，引导患者以积极的态度和良好的情绪对待疾病，树立战胜疾病的信心。告知患者保持乐观心境对控制血糖、血压的重要性，指导其缓解负面情绪的方法和措施。4.出院指导 出院当日，协助患者办理出院手续并向患者送出爱心联系卡，存留患者或家属联系电话，并进行出院指导。（1）坚持饮食控制，以饮食计划为指导，控制总热量，合理搭配营养。（2）教会患者胰岛素相关知识，包括储存、剂量、注射方法及相关注意事项等。（3）制定出院后随访计划，为患者建立个人健康档案，出院后实行电话随访，目的是了解患者及家庭情况，取得家人支持；定期通知免费体检，对不能按时体检的患者进行家庭随访，同时与患者及家属保持电话联系，经常提醒和督促患者遵医，患者也可以随时电话咨询。（4）从第2个月起每月发放一次病情追踪卡，目的是了解患者在控制疾病方面遵医行为如何，存在什么问题，以便给予针对性的指导和帮助。
在临床路径管理工作会议中，卫生部副部长马晓伟指出：“‘十二五’期间，所有三级医院和有条件的二级医院都要开展临床路径管理，符合进入临床路径标准的患者中，至少５０％要进入临床路径管理，入径后完成率不能低于７０％”。可见临床路径的重要性和必要性。临床护理路径已经作为一种新的护理标准化模式在临床中广泛开展，能有效地协调护理人员的工作，使护理工作都沿着路径的内容和图示进行，从而有计划、有目的地进行治疗和护理，促进医、护、患三者的信息交流与情感沟通，确保治疗和护理的连续性和完整性，使护理行为更为规范化，保证护理效果更加安全有效，并有效地提高护理工作质量及患者对护理工作的满意度。应用临床护理路径可以促进个性化健康教育的开展，充分体现健康教育的系统化和规范化，患者对健康知识的掌握程度也有了较大的提高，促进了患者身心康复。临床护理路径的实施，加强了护患交流，提高了患者对治疗的依从性，以及自我管理能力，从而提高了护理工作效率及护理质量。病案质量监控是检查临床路径落实的标准，临床路径的管理思想，是通过规范医疗过程，以减少同一病种不同患者、不同医生的医疗差异为目的，并通过计算机管理信息系统实现对某一疾病患者从入院到出院整个诊疗过程的全程监控，使质量管理从终末管理向过程管理转变。卫生部在两年左右时间对５０家医院的临床路径进行研究，结果显示，患者对临床护理工作的满意度明显提高，患者平均住院时间和人均住院费用明显下降，使糖尿病患者享受到了护理的实惠，疾病得到有效治疗。本研究显示临床路径的护理模式可以为糖尿病患者很好提高患者遵医行为及血糖控制，切实解决经费问题，减轻医保负担，提高了医疗质量。
参考文献：
[1]尤黎明.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：413.
[2] 李长玲，穆信利，史晓红.社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响[J].护理学杂志，2010，20（23）：25-26.
[3] 屈学勤.高血压患者不遵医行为原因分析与健康教育[J].中国行为医学科学，2012，11（2）：179.
[4］张丽丽，董建群.慢性病患者自我管理研究进展［J］.中国慢性病预防与控制，2010，18（2）：207-209.
[5］傅晓风.糖尿病患者自我管理行为的研究［J］.护士进修杂志，2009，24（6）：512.
论文作者:石磊磊,郭宁,鞠慧,张娜（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第17期
论文发表时间:2016/9/30
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