（1苏州大学附属儿童医院皮肤科 江苏 苏州 215000）
（2中山大学附属第三医院皮肤科 广东 广州 510000）
【摘要】目的：探讨早期蕈样肉芽肿的临床特征、病理表现、治疗及预后等，提高对早期蕈样肉芽肿的认识。方法：收集并分析11例早期蕈样肉芽肿患者的临床资料，包括发病年龄、临床表现、组织病理、免疫组化、治疗方案、预后及随访等情况。结果：患者发病年龄平均（52.7±4.9）岁，临床表现以红斑（9/11）、斑块（5/11）、鳞屑（9/11）、瘙痒（10/11）为主。皮损组织病理显示81.8%出现亲表皮现象（9/11），63.6%出现“表皮内Pautrier微脓肿”（7/11），45.5%出现“真皮浅层见异形淋巴样细胞呈片状、带状浸润”（5/11）。免疫组化主要表现为CD3+(7/7)、CD4+(5/7)、CD45RO+(9/10)、CLA+(6/6)、CD20-(6/7)。治疗方案以皮肤靶向治疗、免疫调节治疗为主，均取得良好疗效。结论：早期蕈样肉芽肿皮损表现多样，组织病理、免疫组化及T淋巴细胞受体基因重排检测技术对早期蕈样肉芽肿的诊断具有重要作用。
【关键词】蕈样肉芽肿；诊断
【中图分类号】R739.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0218-02
蕈样肉芽肿（mycosis fungoides,MF）是一种累及皮肤的低度恶性T细胞淋巴瘤，其皮损表现多样化及变异型、亚型的存在，且皮损组织病理检查特异性不强，因此临床上极易造成误诊及漏诊，使患者不能及时得到正确的诊治。本研究回顾性分析了11例早期蕈样肉芽肿患者的临床资料，以提高对早期蕈样肉芽肿的认识，降低其临床误诊率。
1.资料和方法
选取2000年1月1日—2016年12月30日期间皮肤科入院治疗，经临床、病理、免疫组化确诊为早期MF的病案资料完整的11例患者，收集并分析患者性别、发病年龄、发病到确诊时间、临床表现、组织病理、免疫组化、治疗、预后及随访等资料。应用SPSS 13.0统计软件计算患者发病年龄、发病到确诊时间。
2.结果
2.1 一般资料
本研究病例数共11例，其中男性10例，女性1例。发病年龄从26～74岁不等，平均为（52.7±4.9）岁。发病到确诊时间从2月～10年不等，平均为（3.65±0.92）年。
2.2 临床表现
本次研究中，皮疹以红斑或斑片（9/11）、斑块（5/11）、鳞屑（9/11）最为常见。皮疹的形态大小不一，呈圆形、类圆形、椭圆形、指甲盖形、钱币形、环形、不规则形等。皮疹颜色有暗红色、浅褐色、暗紫色、色素减少斑、色素沉着等。9例患者可见不同程度的浸润性红斑，7例患者自觉瘙痒剧烈，外用糖皮质激素药膏后一定程度上缓解，但反复发作。4例患者感轻度到中度瘙痒感，外用糖皮质激素药膏可完全缓解。
图1 早期蕈样肉芽肿患者的皮疹表现（病例8、9、10、11）
2.3 皮肤组织病理、免疫组化及T淋巴细胞受体基因重排
多数患者经过2次以上的皮损组织病理检查，出现亲表皮现象9例，出现表皮内Pautrier微脓肿7例，出现真皮浅层可见异形淋巴样细胞呈片状、带状浸润5例，出现真皮浅层血管周中等密度淋巴细胞浸润4例。送检免疫组化的结果中，LCA+（6/6）、CD45RO+（9/10）、CD3+（7/7）、CD4+（5/7）、Ki-67+（5/7）、CD8-(6/7)、CD20-（6/7）。2例患者送检T淋巴细胞受体基因重排，均提示TCR-γ基因可见克隆性重排。
2.4 治疗方案
根据患者临床及病理分为红斑期5例，斑块期6例，肿瘤期0例。红斑期主要采用一般对症治疗联合皮肤靶向治疗，包括外用氮芥溶液、糖皮质激素软膏、他克莫司软膏、补骨脂素加长波紫外线照射（PUVA）等。斑块期期采用皮肤靶向治疗基础上联合免疫疗法治疗，包括转移因子注射液、胸腺肽注射液、干扰素α-2b注射液、口服糖皮质激素、维A酸类药物、雷公藤多苷片等。
2.5 疗效及随访
红斑期患者经外用糖皮质激素软膏或氮芥溶液联合一般抗组胺药物及对症治疗后，瘙痒能够完全缓解，皮损改善明显，部分遗留色素沉着。斑块期患者在皮肤靶向治疗基础上联合免疫调节疗法，瘙痒程度可有效减轻，皮损大部分改善，斑块基本可消失，红斑颜色变暗。4例患者门诊长期随访，外用药物间断使用维持治疗，未见复发。3例患者出院后病情有所反复，皮损有复发，瘙痒症状不易控制。4例患者失访，失访原因为人口流动、联系方式变更等。
3.讨论
蕈样肉芽肿（mycosis fungoides,MF）在2005年正式被确定分类为一种独立的疾病，是最常见的皮肤T淋巴细胞瘤。MF好发于中老年人，男性多见，早期MF多数仅累及皮肤，随病情进展，晚期累及淋巴结及脏器系统而危及生命。本次研究中，MF确诊年龄平均为56.4岁，与Talpur[1]MF大样本分析的确诊年龄及国内曹发龙[2]报导的MF确诊年龄接近。
MF病因及确切的发病机制尚未阐明，根据其临床表现及组织病理检查，经典型MF分为三个阶段：红斑期、斑块期、肿瘤期[3]。国际联合会按TNM分期将MF分期，早期MF包括ⅠA、ⅠB、ⅡA[4]。早期MF皮损表现多种多样，极易误诊为其他皮肤疾病，如湿疹、银屑病、副银屑病、玫瑰糠疹、毛发红糠疹、脂溢性皮炎、慢性单纯性苔藓、光化性皮炎等，临床误诊率高。大多数患者均伴有不同程度的瘙痒症状，多数随病情进展瘙痒症状呈加重趋势，后期抗组胺药物较难缓解。本次研究中，早期MF患者主要表现为红斑或斑片（81.8%）、斑块（45.5%）、鳞屑（81.8%），且多数为不同程度的浸润性红斑、斑块，其在MF鉴别诊断方面具有重要意义。此外，患者伴发明显的瘙痒症状，其中7例患者自觉剧烈瘙痒，抗组胺药物及外用糖皮质激素软膏较难缓解。综上所述，持续存在的浸润性红斑、斑块、鳞屑且伴有不易缓解的瘙痒症状，此时应高度警惕早期MF的可能性。
皮肤组织病理结合免疫组化检查是目前诊断早期MF的有力工具，亲表皮现象、Pautrier微脓肿及淋巴样细胞真皮浅层呈带状或斑片状浸润是诊断早期MF的有力证据。发现核大小、形态欠规则且染色深浅不一的异形MF细胞具有诊断价值，但在早期MF病例中，异形MF细胞往往较难发现。免疫组化检查在协助诊断早期MF方面具有重要意义，CD3、CD4、CD45RO在大部分MF患者中表达比例高，特异性较强。需要注意的是，免疫表型阴性并不能除外MF可能，且需要注意免疫表型表达的个体差异性。
近年来，T淋巴细胞受体（TCR）基因重排技术在MF的诊断中应用逐渐广泛，多数斑块期、肿瘤期MF患者能够发现TCR-γ基因呈单克隆性重排，具有较高的检出率和特异性。mi-RNA基因芯片技术在MF的诊断和治疗方面也有广阔前景，Ralfkiaer[5]等在研究中发现，不同于炎症性皮损，早期MF皮损中has-miR-302c-3p表达显著上调。此外，章玲玲[6]等通过归纳总结皮肤镜和全反式共聚焦显微镜下儿童色素减退型蕈样肉芽肿的特征表现，也为早期MF的无创检查、诊断提供了新的思路。
MF是一种进展较缓慢的皮肤低度恶性肿瘤，患者的预后主要与发病年龄、疾病的分期和皮损的范围相关，晚期皮肤外的系统侵害程度对疾病的预后影响较大[7]。刘洁[8]对51例不同时期的MF患者的研究中发现，大多数红斑期及斑块期MF患者经治疗病情均可得到控制，而肿瘤期及红皮病型MF即使接受积极的化疗，也不能有效阻止病情进展。而且早期MF对于多数治疗方案敏感，晚期MF对治疗敏感度低，患者预后差，死亡率高。因此，MF的早诊断、早治疗是我们克服该疾病的关键所在。
【参考文献】
[1] Talpur R,Singh L,Daulat S, et al.Long-term outcomes of 1,263 patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome from 1982 to 2009[J]. Clin Cancer Res, 2012,18(18): 5051-5060.
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[3] Scarisbrick, J.J.,et al.,Prognostic factors, prognostic indices and staging in mycosis fungoides and Sezary syndrome: where are we now? Br J Dermatol,2014.170(6):p. 1226-36.
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[5] Ralfkiaer, U.,et al., MicroRNA expression in early mycosis fungoides is distinctly different from atopic dermatitis and advanced cutaneous T-cell lymphoma. Anticancer Res,2014.34(12): p. 7207-17.
[6]章玲玲,黄骏与许爱娥,儿童色素减退性蕈样肉芽肿在皮肤镜及反射式共聚焦显微镜下的特征. 中华皮肤科杂志, 2016. 49(12): 第882-885页.
[7] Lenane P,Powell FC, Dervan P,et al. Mycosis fungoides--a review of the management of 28 patients and of the recent literature[J].Int J Dermatol,2007,46(1):19-26.
[8]刘洁,王宝玺,刘跃华,等.51例蕈样肉芽肿临床特征[J]. 中国医学科学院学报,2007, 29(2): 174-180
论文作者:李纪兵1,陆春2,马寒2,钱华1
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第35期
论文发表时间:2018/1/11
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