武汉大学中南医院骨肿瘤脊柱外科
【摘 要】目的 探讨四肢恶性骨关节肿瘤病人行肿瘤型人工关节置换术围手术期的护理。方法 收集15例进行人关节置换术的四肢恶性骨关节肿瘤患者的临床资料，对其进行有效的术前护理和术后护理，提高围手术期护理效果。结果 经过有效围手术期护理后，对患者术后进行随访发现，无瘤生存7例，带瘤生存5例，3例死于原发病。结论 四肢恶性骨肿瘤保肢治疗保存了肢体的完整性和功能，提高了生活质量。其围手术期有效的康复及规范的护理为其取得了满意疗效起到至关重要的作用。
【关键词】四肢骨肿瘤；人工关节置换术；围手术期护理
随着新辅助化疗等综合治疗的发展应用，保肢手术逐渐成为四肢恶性骨肿瘤的主要治疗方法，使患者生存率和保肢率得到有效提高。我科2013 年3月到2016年1月共15例四肢骨关节肿瘤进行人工关节置换术。现将有关护理体会介绍如下：
1．临床资料
其中：男9例，女6例；年龄在15～63岁，平均年龄26.3岁。骨肉瘤7例，软骨肉瘤3例，骨巨细胞瘤5例；发生于肱骨上段2例，肱骨下段1例，股骨上段3例，股骨下段5例，胫骨上段4例。所有病例经术前X线片、CT、MRI及病理活检等确诊。所有患者行新辅助化疗和肿瘤型人工关节置换术的保肢治疗。术后对其随访1－39个月（平均17个月），其中无瘤生存7例，带瘤生存5例，3例死于原发病。
2．护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
患者确诊为恶性肿瘤后，本人及家属难以接受现实，会出现恐慌不安、悲观失望。这时候护理人员要提供全面的治疗信息，列举成功病例鼓励患者，减轻患者焦虑，悲观的情绪，消除他们心中的恐惧感，使其积极配合治疗和护理。
2.1.2.术前准备：由于术后需要卧床，指导患者进行床上大小便训练；术前3日常规备皮，严禁刮破皮肤，备皮区用肥皂水清洗；对患者实施有效的安全管理，防止跌倒而引起病理性骨折；指导患者学会相关肌肉的等长等张收缩运动；术晨按医嘱静脉滴注广谱抗生素。
2.2术后护理
2.2.1术后体位：行人工膝关节置换的患者术后患肢行弹力绷带外固定，抬高15°-20°，膝下垫软枕，防止伤口受压；行人工髋关节置换术后的患者保持正确卧姿，防止关节脱位。患者卧硬板床，保持患肢外展30°中立位，穿抗外旋鞋或行皮牵引防止内收；行人工肱骨头置换的患者术后取平卧位或健侧卧位，患肢下垫软枕，抬高患肢30°～45°，保持屈肘90°。
2.2.2病情观察：术后严密监测患者神志、面色，重点观察患者呼吸、血压、尿量、伤口出血情况；患肢肢端血运、有无肿胀和色泽改变、有无主要神经损伤表现。
2.2.3引流管的护理：术后切口一般常规放置负压引流，可将关节腔内的淤血吸出。在引流期间护士应观察引流液的颜色、性状、量并做好记录。如有引流量骤增或骤减应立即告知医生，并查明原因。24－48h后引流量明显减少时可拔管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆引流期应保持引流管的通畅和负压状态。翻身或活动时避免引流管打折、受压、扭曲或脱落。
2.2.4饮食的护理：补充高营养、高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力。
3．并发症的预防
3.1防止脱位：人工关节置换术主要的并发症是假体脱位。其因除与关节类型、手术入路、术后搬运不正确、早期功能锻炼不当等有关［1］。不宜盘腿，不宜患侧卧位，不宜坐矮凳子或做下蹲运动，不可跷二郞腿，防止髋关节内收前屈而脱位。
3.2防止感染：感染是关节置换手术后最凶险的并发症，临床表现为发热及局部的红、肿、热、痛，伤口渗液，一旦发生其后果可能是灾难性的。感染的原因可能与化疗降低了患者的抵抗力，肿瘤切除后大量骨缺损，植入物异物的反应，局部软组织包盖欠佳或出现血肿，以及操作过程的污染有关［2］。术后严密观察体温情况及切口局部情况，按医嘱使用抗生素，注意饮食休息，提高机体抵抗力。积极预防肺部感染、泌尿系感染及压疮的发生。
3.3防静脉血栓的形成：有研究证实大约50％DVT发生在术后第1天，30％发生在术后第2天[3]。术后早期行踝关节的主动屈伸及股四头肌的舒缩运动，可以有效改善血液循环，常规使用低分子肝素钠皮下注射，防止血栓的形成。
4.患肢功能锻炼：术后患肢功能锻炼是改善重建关节功能的关健。针对不同的人工关节类型，采取不同的方法：
4.1人工膝关节置换术后1－7d鼓励患者尽可能做屈伸踝关节和趾关节运动，进行股四头肌等长收缩训练。术后1－ 2w进行关节持续被动运动（CPM）机训练。术后2－4 w根据患者体力、耐力情况，适当进行下肢肌肉协调性训练和行走训练。
4.2人工股骨头或髋关节置换术后2－6d主要目的是保持关节稳定性和肌力，指导患者进行股四头肌等长收缩运动及患侧踝关节的屈伸运动；7－14 d主要目的是恢复关节活动度，进一步提高肌力。嘱患者进行直腿抬高运动，恢复屈髋及屈伸膝功能，屈髋不能大于70°。术后14d以后除继续进行以上功能锻炼外，要逐渐进行立位髋关节伸展、屈髋练习。
4.3人工肱骨头置换术后6w内为肩关节被动、辅助锻炼阶段。术后24h开始，患侧腕、手各关节主动全范围活动，并行前臂肌肉等长收缩练习，3－4w开始肩部肌肉等长收缩练习。7－12w进行主动功能锻炼。包括肩关节外展、肩关节周围肌肉收缩舒张练习、爬墙练习、肩关节辅助内旋练习，使肩关节前屈上举120°、外旋超过25°。12w以后进一步加强功能锻炼，恢复肩关节运动及周围肌肉力量，术后康复治疗需持续一年以上。
5．出院指导
帮助病人建立良好的生活方式及选择正确的治疗方案。嘱继续患肢功能锻炼，避免过度运动，防止关节的损伤。定期复查并指导治疗。
参考文献：
［1］杜克，王守志?骨科护理学?北京：人民出版社，1995；701-703.
［2］任英，袁彩银，华海平.中华护理杂志.2006；11（41）980-981
［3］Borrow M，Groldson H．Postoperative venous thrombosis：evulation of five methods of treatment[J]．Am J Surg，1981，141；245．
论文作者:周雯
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/14
标签：术后论文; 患者论文; 关节论文; 肩关节论文; 功能论文; 肿瘤论文; 肱骨论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期论文;