（成都体育学院；四川成都610041）
【摘要】二分髌骨临床相对少见，二分髌骨被认为是一种骨化发育异常。多数无症状，为偶然发现。二分髌骨有时被误诊为髌骨骨折，因为这两种情况的 x 线图像非常相似。本文查阅和收集相关资料，对二分髌骨的认识及有效的治疗方法进行叙述。
【关键词】二分髌骨；误诊；髌骨骨折
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）06-0214-02
二分髌骨被认为是一种骨化发育异常，通常是偶然发现的[1]，[2]。Gruber 于 1883 年首次报道了一例二分髌骨病例[3]，他发现一个21岁农民的双侧髌骨均被分为大的下内片和小的上外片。在一般人群中，双股髌骨的发生率较低，报告的发生率仅为 0.2–1.7% [4]，[5]，[6]。该病男性多于女性，单侧多于双侧[7]，[8]，[9]，[10] 。大多数二分髌骨无症状。不到2%的病例出现症状[11]，并且这些病例更常见于青少年和年轻成人的损伤或过度使用[12]。由于二分髌骨的临床症状和影像学表现与髌骨骨折相似，有时难以区分[13]，[14]，[15]。近几十年来发表了许多关于二分或三分髌骨的报道，大多集中在治疗和能帮助确诊的辅助检查上[16]，[17]，[18]，[19]。
1 二分髌骨的形成
髌骨在膝关节前部，是人体最大的籽骨[20]。主要骨化中心出现在4-6岁，附属骨化中心出现在12岁左右[21]。23% 的儿童有2～3个附属骨化中心，主要中心在儿童期和青春期与附件合并。然而，在2%的儿童中，这些中心不合并[22]。这种骨不连可能导致二分髌骨、三分髌骨或多分髌骨。有三个主要因素可能阻止这些骨化中心合并在一起。一是髌骨骨化中心发育异常。当位于中央的骨化开始出现时，其特征是多灶性的，并迅速融合在一起。骨化中心过程中可出现颗粒状或不规则边缘的向软骨内扩张。这种不规则的边缘可能在骨化中心的异常发育中起重要作用。第二个因素是在分离的碎片和髌骨主体之间观察到的中间组织。插入组织的主要成分是纤维组织和纤维软骨[23]。疼痛性二分髌骨患者发现间置组织纤维软骨变性坏死[24]，所有患者间置组织中央区缺乏血管。Scapinelli[25]还观察到骨软骨碎片缺乏动脉弯曲。这可能会降低软骨组织的再生能力，并阻止分离的碎片与髌骨主体结合。第三个因素是对分离碎片的牵引力。Batten 和 Menelaus [26]认为股四头肌机制的牵引可能导致骨折块分离，持续牵引骨折块也可能妨碍愈合。此外，膝关节的直接创伤或反复的轻微损伤可能会增加怀疑髌骨骨折。一致的是，二分髌骨在男性、青少年和年轻运动员中更常见 。
2 二分髌骨临床诊断方法
2.1 分型
目前，二分髌骨主要有两种类型。一种是 Saupe 的分型，根据髌骨骨化附属中心的位置。Saupe 将二分髌骨分为三种类型：I 型，髌骨下极；Ⅱ 型，侧缘；类型 III，在上外侧极 。虽然这种分类是最常用的，但也有一些局限性。三方髌骨和内侧二分髌骨不能按此系统分类[27]，下方区域是否存在附属骨化中心存在争议。因此，Oohashi 等人根据碎片的位置和数量描述了另一种分类。他们将二分髌骨分为四型：上外侧二分型、外侧二分型、上外侧三分型和上外侧三分型。无论何种分型，都存在一定局限性，但都是为了指导临床，提高认识，帮助患者解决问题。
2.2 症状与体征
二分髌骨一般没有症状，多发生于膝关节轻微损伤的青少年和运动员，中年或老年患者少见。最常见的症状是在运动期间或之后出现膝关节剧烈疼痛。患者群中一般无急性外伤史，起病缓慢，大多数患者主诉为膝关节弯曲或在爬楼梯时疼痛发软。初诊查体时常发现髌骨面异常凸出不平，尤其是股四头肌萎缩时有存在。
2.3与髌骨骨折鉴别
一般二分髌骨无明显外伤史，或相对较小暴力出现的疼痛，亦或长期运动导致的膝关节疼痛，年轻人相对常见。二分髌骨疼痛多于髌骨外上角，而髌骨骨折常发生横断、下极粉碎性骨折，极少见于外上角。同时，二分髌骨查体时一般无明显压痛，局部组织无明显肿胀，而髌骨骨折肢体一般肿胀明显，压痛剧烈，并可触及明显骨擦感及骨擦音等骨折特有征象。二分髌骨 X 线特征明显，正位片可见主骨与副骨之间低密度线状阴影，游离骨块边缘光滑整齐，皮质连续，无明显移位，有些轴位片也能看到主副骨之间边缘光滑圆顿而不锐。总之，对于膝部疼痛患者，需详细询问病史及暴力的大小，仔细查体，疼痛的剧烈程度及是否伴有骨擦音、骨擦感，同时需明确二分髌骨折屈试验及分离试验均为阴性。高质量的辅助检查尤为重要，它可以较好地展现髌骨异常，双侧对比 X 线片可列为常规，必要时结合 CT 及 MRI 检查，可极大提高诊断率、降低误诊率。
3 二分髌骨的治疗
二分髌骨通常是偶然发现的，很难与髌骨骨折区分[28]。大部分病例的前后位 x 线片显示分离的皮质骨碎片。“Skyline”视图也可以很有帮助[29]。仅2% 的患者有症状[30]。这些症状通常包括膝前痛和附件区触痛。疼痛被认为是由直接创伤或反复应力导致的骨折，或辅助骨折块与髌骨之间的联合分离[31]。绝大多数病例通过保守治疗（如休息、非甾体抗炎药、固定和物理治疗）成功治疗，尽管没有文献基础支持这种治疗方法。当这些方法失败时，可进行手术治疗。关于持续性疼痛的双部分髌骨的治疗，相关资料甚少。
3.1 保守治疗
对于疼痛性二分髌骨，部分医师认为保守治疗才是主流。国家体育总局运动研究所周长庚教授通过手法按摩、理疗、中药外敷，必要时封闭、制动及肌力训练获得良好效果[32]，然而其病例数据少，不具备代表性，只能说是一个方向。
3.2 手术治疗
手术治疗包括 3 种术式，即二分髌骨融合术、二分髌骨副骨摘除术和髌骨外侧支持带松解术。二分髌骨融合术通过髌前直切口，暴露二分髌骨连接处，清除接触面软骨至正常骨质，主副髌骨复位后以交叉克氏针或螺钉固定以完成其融合。二分髌骨副骨摘除术是通过髌骨外侧皮肤的一个小切口将副骨摘除。而二分髌骨形成原因之一是股四头肌强大的拉力使尚未骨化的骨骺不同程度撕裂，基于这个理念，单纯股四头肌、髌骨外侧支持带的松解术也提供了一个新的治疗方向。
4 总结
关于治疗症状性二分髌骨的最适当方法，没有明确的指南。通过本综述可得出，有许多有效的治疗方法，并发症发生率可接受，可能是保留髌骨的治疗方法更适用于较大的骨折块。因此，没有强有力的证据表明哪种干预是最合适的。当碎片较大时，保护碎片的方法可能更合适，但并不清楚。也可能是关节镜手术的术后并发症更少，长期结果相当。
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论文作者:白冰怡
论文发表刊物:《医师在线》2019年3月6期
论文发表时间:2019/5/15
标签：髌骨论文; 膝关节论文; 疼痛论文; 软骨论文; 中心论文; 碎片论文; 症状论文; 《医师在线》2019年3月6期论文;