1.武汉大学基础医学院 湖北武汉 430070；2.病毒学国家重点实验室 湖北武汉 430070
摘要：目的 了解糖尿病足合并感染患者常见病原菌的分布特点与药物敏感性情况。方法 对112例糖尿病足感染患者的创面分泌物培养鉴定出的病原菌和药敏结果进行分析。结果 112例患者分泌物培养阳性为85例，培养出致病菌96株，96株致病菌中，革兰氏阳性球菌56株占58.3%，革兰氏阴性杆菌39株占40.6%、真菌1株占1.0%。常见病原菌为：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌和普通变形杆菌为主。单一菌株感染74例，11例2种及以上菌混合感染。结论 糖尿病的常见致病菌以革兰氏阳性菌为主，糖尿病足感染患者的治疗，在严格控制血糖的基础下，根据常见病原菌的药物敏感性，合理选用抗生素，更有效控制感染，有利于病情控制，提高糖尿病足患者的生活质量，降低截肢率及死亡率有极其重要的作用。
关键词：糖尿病足；病原菌；药敏试验
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一。及时了解糖尿病足感染的病原菌，选择有效的抗生素，既是尽快消除感染，又是有效防止滥用抗生素，以减少多重耐药菌的重要环节。对112例糖尿病足患者的溃疡分泌物中，培养出96株菌株进行回顾性分析，以便为临床的有效治疗提供依据。并且对此组患者的白细胞计数及分类以及糖化血红蛋白值进行简要的统计分析。
1.资料与方法
2013～2015年笔者进修所在某省级三甲医院医院住院糖尿病足患者112例，糖尿病诊断标准符合1999年WHO的诊断标准，其中男82例，女30例，年龄25～80岁；糖尿病病程5～30年；糖尿病足病程1个月～5年，糖化血红蛋白8%~12%。糖尿病足用Wangner分级法［1］，符合2～5级，其中2级14例，3级32例，4级45例，5级21例。
方法：112例患者在入院第1次用抗生素前或第1次换药时用灭菌棉试子沾取其伤口分泌物或脓液，置于灭菌试管内送检，进行细菌培养和药物敏感试验，对培养出细菌的85例患者的感染菌及药敏结果进行分析。并且同时记录其白细胞计数，血沉等。
2.结果
2.1细菌检出情况：112例患者中，72例阳性（64.3%），糖尿病足分泌物共培养出细菌96株，其中革兰氏阳性菌为56株（58.3%），依次为金黄色葡萄球菌25株（24.3%），表皮葡萄球菌18株（18.8%），粪肠球菌8株（8.3%），链球菌5株（5.2%）。革兰氏阴性杆菌为39株（40.6%）大肠埃希菌13株（13.5%），普通变形杆菌10株（10.4%），肺炎克雷伯菌9株（9.4%），铜绿假单胞菌6株（6.3%），阴沟肠杆菌1株（1.0%），混合感染（同时感2种及以上细菌）有24例（见表1）.
2.2抗生素敏感试验：112例患者糖尿病足中革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌耐药情况见表2。结果显示，对革兰阳性菌较为敏感的药物依次是：万古霉素（99.8%），头孢哌酮/舒巴坦（85.0%），米诺环素（60.2%），对革兰氏阴性菌较为敏感的药物依次是：亚胺培南100%，美罗培南（97.5%），阿米卡星（77.6%）头孢哌酮/舒巴坦（75.7%）。从药敏结果可见，革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌对不同药物敏感性有明显差别，对于合并多种致病菌的糖尿病足患者，临床可以考虑选用亚胺培南，含酶抑制剂的抗生素或根据药敏结果合理选用抗生素。
讨 论
本组由表1可见，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希氏菌、克雷伯氏菌属和变形杆菌是糖尿病足的常见病原菌。跟以往的报道［1，2］类似。同时，结果还显示导致糖尿病足感染的病原菌中，混合感染较多。这可能跟本病的特点有关，主要原因可能是糖尿病足的患者的免疫功能下降。糖尿病患者白细胞功能障碍易致感染，多核细胞的移动趋化功能降低，吞噬能力下降，感染使代谢紊乱加重，导致血糖增高，酮症又进一步损害病人的免疫功能［3］。由表2可见，革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌在抗生素的敏感率上存在明显不同，对革兰阳性菌较为敏感的药物依次是：万古霉素（100%），替考拉宁（97.1%）头孢哌酮/舒巴坦（85.0%），米诺环素（60.2%），对革兰氏阴性菌较为敏感的药物依次是：亚胺培南100%，替考拉宁（97.5%），阿米卡星（77.6%）头孢哌酮/舒巴坦（75.7%）。从药敏结果可见，G+菌株感染时，万古霉素/替考拉宁较少耐药，因其价格较高，在其他药物治疗效果不理想时可用，G－菌株感染对第三代头孢菌素和氨基糖甙类敏感，尤其是第三代头孢菌素肾毒性小更适合糖尿病患者［4］。对于合并多种致病菌的糖尿病足患者，临床可以考虑选用亚胺培南，含酶抑制剂的抗生素或根据药敏结果合理选用抗生素。抗菌药物的抗药性以及天然的耐药性是导致抗菌药物作用大大减弱的主要原因，并且由于耐药株的出现，医院及相关部门对感染控制工作的重视程度也不断提高。医院应该高度重视临床微生物的检验工作以及对细菌耐药性监测工作，真正提高医院病原学的相关诊断水平，在临床治疗中药严格根据细菌耐药性来选择针对性的抗菌药物，避免滥用药物情况的发生，使耐药菌的产生大大降低［3］。临床医生应根据患者情况及时进行病原菌检测，结合药敏试验结果，正确合理使用抗菌药物，以期达到减少或者延缓细菌耐药性的变迁。
另外为了提高培养阳性率及准确性，应该在患者入院后抗菌药物使用之前，立即留取标本。糖尿病足的病理基础是周围神经和血管病变，溃疡合并感染加重了病变的发展，在老年血糖控制不理想的情况下，血管和神经病变的因素和感染一起决定了糖尿病足病变的严重程度。高血糖是感染的重要诱因，另外一些致病菌如肺炎球菌、大肠杆菌等在高浓度葡萄糖组织中更容易生长繁殖，因此感染在糖尿病患者中极为常见，尤其是糖尿病合并酮症酸中毒时，机体处于负氮平衡状态，导致减弱了血液的杀菌力和细胞介导的免疫反应。糖尿病合并血管病变者，不仅影响局部组织对感染的反应，且有利于厌氧菌生长。感染又可诱发和加重糖尿病，使血糖和尿糖增高，临床症状加重。血糖升高不仅不利于感染控制，尤其是化脓性感染，还可并发酸中毒、败血症等。另外，糖尿病足混合细菌感染率较高，而混合感染的糖尿病足常常是创面大而深、感染时间长，这些均会给抗感染治疗带来一定困难，可以联合用药。本组患者的糖化血红蛋白（8%~12%）均较正常偏高与有关报道似，提示患者平时或者最起码入院检查前3个月内血糖控制不理想［5］，患者血糖控制不好的原因与本人对糖尿病和血糖长期处于高水平对于机体的危害程度认识不足，还和重视程度不够、治疗不规范以及糖尿病相关知识了解匮乏等各种因素有关。糖尿病足感染的预后与感染严重程度、局部血运状况、机体免疫应答能力、血糖控制水平等诸多因素有关［6］，糖尿病足的治疗是个系统工程，对于内科治疗效果欠佳的患者，可考虑外科干预治疗。
参考文献：
［1］许樟荣．糖尿病足病变诊断和治疗［J］．中国糖尿病杂志，2001，9（3）：180．
［2］谢志勇，李国幼，林华．135例糖尿病患者足感染细菌培养和药敏试验［J］．检 验医学，2007，12（6）：751．
［3］ZHAOYun-hui，LIU Xing-ying，LIUGen-xian，Number11.The pathogenic bacteria from asymptomatic bacteriuria and its drug sensitivity analysis for female patientswith type 2diabetic mellitus［J］Chinese Journal of New Clinical Medicine，November 2013，Volume 6，Number11。
［4］廖二元，超楚生，主编．内分泌学［M］．第1版．北京：人民卫生出版社，2001．154［5］林倍州，肖书念，卓超，广东2012年临床常见细菌耐药性监测分析.中国抗生素杂志，2014，22（5）：321-322.
［6］宋相明．糖尿病足的危险因素及预防［J］。中国误诊学杂志，2007，7（6）
论文作者:黄楠芳1,候炜2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/18
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