杨长勇 贾文超 祝宏
胸腔积液是常见的内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。积液中有漏出液与渗出液，其性质区别[1]：漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。漏出液常见病因是充血性心力衰竭，渗出液常见病因为结核性胸膜炎。
本文针对一例胸腔积液患者抗感染治疗积液引流和药物的选用进行回顾性分析，仅为临床提供参考。
临床资料
患者，男，50岁，身高176cm，体重85kg，体重指数27.42kg/m2。患者缘于1个月前受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，气短症状，经当地诊所输液治疗，咳嗽、气短症状减轻，停止治疗。10余天前患者在上述症状基础上出现右侧胸痛，入住武威市中医院，胸片检查示：右侧胸腔积液；抽胸水化验生化：LDH 703.7u/l 、ADA 29.1u/l，行胸腔闭式引流，引流胸腔积液200ml/日；并给予输液对症治疗，患者胸水控制不佳，于2014年3月2日来我院以“胸腔积液、右”收住呼吸内科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，无外伤、手术、输血史。
个人史：生于武威市，有吸烟史20年，20支/日，无饮酒史。
入院查体：体温35.6℃，呼吸20次/分，心率106次/分，血压122/87mmHg，口唇轻度紫绀，右侧胸腔可见留置引流管；右肺叩诊呈浊音，左肺清音。左肺可及散在湿性啰音，右肺未闻及呼吸音。
辅助检查：02-21胸片示：胸腔积液，右。未吸氧血气分析示：PH 7.5，PCO2 29.5mmHg，PO2 69mmHg。腹部彩超：1.慢性胆囊炎。2.肾囊肿、右。3.其他声像图未见明显异常。
入院诊断：1.肺部感染；2.胸腔积液、右；3.低氧血症。
主要治疗经过
第1天，患者给予抗感染、祛痰、吸氧等综合治疗，积极行胸腔穿刺引流术，并进一步完善相关检验检查。抗感染给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6g，ivgtt qd。
第3天，患者饮食、睡眠尚可。根据辅助检查，患者胸水为渗出性改变，不排除结核及感染所致，继续引流胸水，完善结核相关检查。辅助检查：丙肝抗体(ELISA法)阳性。胸水生化：乳酸脱氢酶498IU/L、总蛋白39.3g/L。胸水常规：粘蛋白定性试验阳性。
第5天，患者咳嗽减轻、痰少量，伴右胸痛，引流出350ml深黄色胸腔积液。根据多项检查结果，考虑为结核性胸膜炎。辅助检查：CT检查提示：1.右肺下叶斑片影，考虑肺膨胀不全合并感染。2.右侧胸腔积液，右侧胸膜明显增厚粘连，以上多考虑结核性胸膜炎。3.纵隔及双肺门多发稍增大淋巴结，部分钙化，多考虑淋巴结结核。4.左侧肋胸膜及叶间胸膜局限性增厚粘连。胸水涂片：见较多嗜酸性粒细胞及淋巴细胞，未见间皮细胞及肿瘤细胞。结核菌细胞免疫（抗凝全血）：结核杆菌特异性细胞阳性
第7天，患者咳嗽减轻，转动体位后左侧胸痛，左肺可及散在湿性啰音。停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核治疗。
第11天，患者咳嗽、气短症状较前好转，胸内存在包裹性积液给予尿激酶10万单位加20ml生理盐水溶解后注入胸膜腔内溶解，引流胸水。辅助检查：胸部彩超提示：胸腔积液，双，右侧为著；胸部X线片示：1.慢性支气管炎征象 2.右侧胸膜炎、胸腔积液。
第16天，患者自诉稍有咳嗽、痰少量，胸腔内抽出60ml淡黄色胸腔积液。
第21天，患者未再咳嗽、咳痰，胸闷、气短症状显著好转，胸腔内未再引流出积液。患者办理出院并带口服抗结核药物规律治疗。
抗感染治疗分析
根据患者病程、查体及辅助检查，胸内有大量积液、肺部有明显的感染指征。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院首日即行胸腔穿刺引流术，抽取积液，减轻胸内压，改善呼吸，避免并发症发生，留取标本进一步检查明确诊断；并积极抗感染治疗选用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，该药适用于中、重度呼吸系统感染性疾病，抗菌谱广、作用强，对大多数革兰氏阴性菌、部分革兰氏阳性菌和非典型病原体均有良好的抗菌作用。对结核杆菌也有作用属于二线抗结核药物。则初始经验性抗感染治疗合理。
入院第3天，根据辅助检查，患者胸水为渗出性改变，不排除结核及感染所致，第5天，患者咳嗽减轻、痰少量，伴右胸痛，引流出350ml深黄色胸腔积液，CT检查示：胸膜明显增厚粘连，考虑为结核性胸膜炎。结核性胸膜炎是结核分枝杆菌引起的胸膜炎症病变，临床表现为胸腔积液。其发生机制是结核菌直接感染胸膜和结核菌感染引起的迟发型变态反应[2]。第7天，患者经进一步检查确诊为结核性胸膜炎后，停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核治疗。依据《2013肺结核诊断和治疗指南》中治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则；整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。初治活动性肺结核常用方案: 2S( E) HRZ/ 4HR; 2S( E) HRZ/ 4H3R3；2S3 ( E3 ) H3R3 Z3/4H3 R3；2S ( E ) HRZ/ 4HRE；2RIFATER/ 4RIFINAH ( RIFATER: 卫非特, RIFINAH: 卫非宁) 。五种一线抗结核药物[3]：异烟肼（H）利福平（R）链霉素（S）乙胺丁醇（E）吡嗪酰胺（Z）。结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A、B、C、D4个菌群，药敏情况[4]：A菌群：异烟肼>链霉素>利福平>乙胺丁醇；B菌群：吡嗪酰胺>利福平>异烟肼；C菌群：利福平>异烟肼；D菌群：休眠状态，不繁殖，数量少，目前药物对其无作用。由上述分析可认为为：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺是抗结核必选的三种联合治疗药物，依据《指南》，如再加上一种乙胺丁醇或链霉素，抗结核治疗效果应会更好。
第11天，患者咳嗽、气短症状较前好转，检查提示：胸内存在包裹性积液,并腔内注射尿激酶溶解纤维素包裹性积液。尿激酶作为纤维蛋白溶酶原激活剂，使纤溶酶原转化为纤溶酶，纤溶酶具有降解胸液中的纤维蛋白的作用，从而降低胸膜腔积液的粘稠性，利于胸膜腔积液充分引流，使胸腔积液易于抽出、吸收，防止胸膜增厚和粘连，此外在放出胸水的同时放出大量纤维素，也可以减轻或避免胸膜增厚与粘连[5]。第16天，患者自诉稍有咳嗽、痰少量，胸腔内抽出60ml淡黄色胸腔积液。
第21天，患者未再咳嗽、咳痰，胸闷、气短症状显著好转，胸腔内未再引流出积液。患者办理出院并带口服抗结核药物规律治疗。出院诊断:1.肺部感染；2.结核性胸膜炎 右；3.低氧血症；4.慢性胆囊炎；5.肾囊肿，右；6.丙型肝炎。
小 结
对于结核性胸膜炎患者，治疗正确及时与否直接影响患者的预后，化疗不规范易形成慢性包裹性积液、结核性脓胸或者支气管瘘等并发症，导致肺限制性通气功能障碍，患者的生活也因而受到影响心[6-7]。通过该病例治疗过程分析，患者在未能有效的对病原体实施治疗之前，始终有渗出液不断产生流出，并积极进行穿刺引流治疗，同时胸膜出现明显增厚粘连，胸内也形成包裹性积液，直至查找到病原体并对结核杆菌实施有效治疗后，患者临床症状治疗得到显著改善，未再有渗出液流出，病情才得到有效控制。
通过该病例分析，我们可得出：临床积极查找病原体并实施有效抗感染与积液穿刺引流治疗同等重要，因二者可相互作用，直接影响患者治疗效果。因结核病明确诊断的周期较长，所以对考虑为结核性胸膜炎患者可实施早期抗结核药物实验性预防治疗非常重要，即可早期判断病因，又可尽早缓解患者病痛。
参考文献
[1]内科学，第8版，116-118
[2]邓勇俊 吴斌，结核性胸膜炎的实验室诊断研究进展。国际呼吸杂志，2011.12，31（24）：1891-1894
[3]结核病药物耐药性监测指南，结核病健康教育，2003.（2）21-33
[4]内科学，第8版，69-72
[5]吴世东，胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎的临床疗效分析，国际医药卫生导报，2009，15（4）：64-66
[6]杨斌．结核性胸膜炎治疗新进展[J]．中国医药导报，2012，9(3)：8-10．
[7]蒋慧，朱林萍．结核性渗出性胸膜炎治疗进展[J]．中华全科医学，2011，9(2)：273-274．
论文作者:杨长勇,贾文超,祝宏
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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