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肝肾囊肿作为临床常见的良性疾病，肝囊肿的发病率为2.5 - 7％。大多数是无症状的，不需要治疗[1]。肝脏的任何位置都可以发生囊性病变，根据其发病的原因，可以分为先天性囊肿、感染性囊肿、囊性肿瘤，前者按其发病率的前后顺序又可以分为单纯性囊肿、多囊肝病和先天性肝内胆管扩张症。其发病的原因有：胚胎发育异常导致囊壁的形成，引起炎症反应和增生反应；胚胎发育早期分化的部分多余的肝管未消失，但却具有分泌功能从而形成囊肿；胚胎发育时期，小肝管数量较多，若与胆管相同，液体就会不断地积聚而形成囊肿。肾小管憩室随着年龄的增长而增加，故肾囊肿发病率与年龄成线性相关，并且其病程不会逆转[2]。下面就肝肾囊肿的治疗笔者进行文献综述。
1.1囊性病变的概述
囊性病变是指由匀薄的囊壁及其内的液体组成的病变，常见的有肝囊肿、肾囊肿、胰腺囊肿等均属于囊性病变。很多囊肿患者大多数不存在临床症状，随着人们对健康的重视，查体的普及让囊肿的检出率不断提高，但大多数囊肿对健康几乎没有影响。随着囊肿的增大，不同部位上的囊肿会出现不同的临床症状，例如腹痛、腹胀等，囊肿的位置及大小决定其症状，肝囊肿压迫邻近结构可能引起以下临床症状，下肢水肿是由于压迫下腔静脉影响血液回流所致，门脉高压是由于压迫门静脉循环所致，而黄疸则是压迫胆道，胆汁淤积所致等。另外，除了囊肿造成的症状外，囊肿也能引起急性破裂、扭转和囊内感染等并发症。
2.1囊肿治疗的指征及治疗方法
有症状（疼痛或感染）和引起占位效应（腹胀，阻塞性黄疸或两者兼有）的大囊肿（> 6-10厘米）需要治疗。 其他不太明确的适应症包括位于暴露于机械应力部位（肋骨或胸骨下方）的症状性被膜下囊肿。 在多囊性肝病中，如果引起症状或避免并发症（例如破裂，出血），则可以治疗任何显性囊肿。单纯性肾囊肿大多无症状，不需要治疗。 囊肿发生症状的几率为2-4％，发生症状的囊肿其直径会有所增长，严重者可能会出现并发症，例如出血或感染，破裂或压迫等。邻近肾门发展的囊肿可能会阻塞尿路。大型肾囊肿的自发性，医源性或外伤性破裂可能引起血尿或疼痛。
2.2治疗的肝肾囊肿的方法
2.2.1开腹治疗
开腹治疗作为最传统的手术方式，具有广阔的视野，可以尽可能将囊肿开窗，可以在直视下处理囊壁，从而降低复发率；且因术区较大，可对囊肿周边血管可以进行充分止血，减少了术后出血的发生率。若囊肿与胆道相通，可与交通管结扎术、胆道修补T管引流术等，防止囊肿剥除过程中胆汁漏出引起胆汁性腹膜炎等。开窗手术治疗与其他治疗方法相比较，手术时间较长，创伤较大，恢复时间较长的缺点，但也有因为手术的视野较大，可直接完成手术，或可根据囊肿的具体情况改变手术方式的优点。
2.2.2腹腔镜治疗
相关文献显示，腹腔镜手术与开腹开窗术治疗肝囊肿的Meta分析，腹腔镜手术时间比开腹手术时间短、出血量更少且住院时间更短。更重要的是手术之后胃肠道功能恢复的时间腹腔镜恢复时间更短，除此之外，不良反应的发生率更低[3]。
2.2.3穿刺硬化治疗
因超声介入治疗及技术的不断发展，更多的人选择用穿刺硬化治疗的方式来治疗囊肿， 此种方法，在超声可视下进行治疗，安全、准确，具有创伤小,可反复治疗等优点,术后观察两小时后无需住院等便捷性，且大大减少了住院所需的时间和经济负担。
3.1 不同硬化剂的治疗效果
3.1.1高渗葡萄糖注射液硬化剂
50%的葡萄糖具有高渗透性，囊肿内膜细胞具有的高渗透性葡萄糖可以迅速脱水而导致死亡，因此囊壁上皮细胞发生凝固性坏死，使细胞不再具有分泌功能而达到治疗的目的[4]。在临床上穿刺治疗肝肾囊肿，50%葡萄糖硬化之后的复发率与无水乙醇相比，复发率较高，追其原因，体外实验证明是高渗透性葡萄糖作为硬化剂的坏死作用要低于作为硬化剂的无水乙醇。但高渗透性糖即使在治疗过程中进入肾盂和输尿管也不会造成损伤，这一点与无水乙醇相比较更加安全，这个特性就使得该硬化剂对肾盂旁囊肿的治疗具有一定的优势。 相关文献表明，硬化剂高渗葡萄糖应用在老年性巨大肝囊肿的治疗过程中安全可靠,尽管相关文献报导中32个囊肿随访中没有一个消失,但使囊肿明显缩小大于80%,治愈率62.5%,有效率31.5%,好转率为6%,无效率为0%,也不失为肝囊肿治疗中选用硬化剂的一个弥补手段[5]。
4.1.2聚桂醇注射液硬化剂
聚桂醇注射液是一种新型的清洁类硬化剂，国外已有数十年的临床应用经验肯定了其治疗效果，且没有发生严重不良反应[6]。且聚桂醇注射液作为为醚类化合物，是一种传统静脉硬化剂，注射后可轻微麻醉病灶局部组织，手术后可有效降低患者局部病灶组织的疼痛。在聚桂醇的作用下能够明显降低液体表面张力，细胞膜结构中脂质双分子层被破坏，细胞膜破裂、分解细胞间黏合质，使细胞膜连接疏松化，从而导致注射部位细胞的坏死，使细胞坏死后，囊壁内皮细胞失去分泌功能，从而达到硬化的作用。聚桂醇注射液治疗囊肿的机理主要是聚桂醇注射液可引起组织损伤和肿胀，通过炎症反应和机化作用，对囊壁上皮细胞的分泌功能造成破坏，失去分泌功能的上皮细胞囊腔闭合，从而达到治疗目的，使囊肿消失[7-8]。聚桂醇具有导致细胞坏死和血管纤维化闭塞的作用。聚桂醇注射液作为被批准入药品行列的泡沫硬化溶液，医生在使用过程中不用承担法律风险。同时相比较无水乙醇硬化剂，聚桂醇具有麻醉性效果，大大降低了患者在治疗过程中的疼痛，且在血管外科已广泛应用，已证实其安全性。其次，聚桂醇是一种泡沫硬化溶液，夹杂空气相互混合震荡，会产生出大量微小泡沫，弥漫分布在囊壁上可以有效增加接触面积，既可以减少聚桂醇的用量又可以提升其有效率。罗军等学者对聚桂醇治疗囊性病变的研究，对囊性疾病的治疗中，仅注射1次聚桂醇注射液治愈率为70.27%，有效率100%，注射3次治愈率100%，患者均未出现任何不良反应。对患者进行1~14个月的随访，结果表示治疗中的囊肿未见复发[9]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆与硬化剂无水乙醇相比，聚桂醇注射液不产生剧烈疼痛，无醉酒反应，因其未发现不良反应，若留置体内，则能够清洁囊壁，不断地发挥硬化效果，降低复发率。
4.1.3无水乙醇硬化剂
无水乙醇可使上皮细胞发生凝固变性，使细胞裂解，进而囊腔凝固、硬化、粘连、闭合,从而达到硬化的目的。囊内注入无水酒精后因囊壁凝固硬化，凝固后附着在囊壁表面会进一步阻止无水乙醇的作用，对酒精的通透性反而降低，酒精只能逐步向外渗透，故对周围组织无不良影响[10-12]，囊壁上的分泌细胞遭酒精破坏失去分泌囊液功能，故可预防复发[13]。乙醇最常用于肝囊肿硬化治疗（95-98％浓度）。硬化时间越长（保留时间，再次注射），复发率越低，但并发症发生率越高。乙醇硬化治疗后，囊肿体积可减少80％至100％。乙醇硬化疗法的主要并发症是疼痛，酒精引起的发热或高热，中毒，囊内出血和医源性胸膜炎或腹膜炎。活动性出血可以通过重复注射硬化剂来控制。乙醇中毒甚至乙醇诱导的昏迷是当大量乙醇注入大囊肿或乙醇暴露时间> 60分钟时可能发生的严重事件，即，对于硬化效应最佳的时间间隔。患者经常住院24小时，可能需要镇静。张云山等学者对此注射无水酒精治疗肝肾囊肿158例的疗效研究，无水酒精穿刺硬化治疗后复查总治愈率为81.5%、总显效率为97.7%。其中7例患者在治疗后出现不同程度的头晕、恶心等,15例患者注入无水酒精后或拔出针后出现肝区、腰部胀痛或不同程度腹痛,休息后均可缓解,无出血、感染、剧痛等严重并发征[14]。
5.1展望
临床上不断普遍利用无水乙醇作为硬化剂治疗肝肾囊肿，使用过程中出现的问题也普遍增加。首先，无水乙醇是一种化学试剂，并未批准入药的行列，按照相关法律规定，未被批准的药物是不能投入使用的，若使用则是违反了相关法律规定。其次，无水乙醇的不两房一较多，治疗过程中的绝大多数患者都会发生疼痛这一不良反应。再次，无水乙醇不能够大量滞留在囊腔内，若无水乙醇的使用量不足，原有囊液抽出后，囊壁形成皱褶，造成无水乙醇和内膜完全接触，部分上皮细胞仍有分泌功能，即硬化不完全，囊肿复发的机率会增加。探求一种有效率高且不良反应少，且可保留于囊肿内，能够与内膜完全接触的硬化溶液，是硬化疗法今后发展的方向。相比无水乙醇，高渗葡萄糖虽然不良反应少，但是复发率相对较高。三者之中，聚桂醇注射液，一是经过批准入药品行列的泡沫硬化溶液，符合相关法律规定。二是聚桂醇具有麻醉性，可以很大程度上降低患者的痛苦，在国外已有多年的临床应用做基础，证明其具有可靠性。在各种文献报道中聚桂醇作为硬化剂的有效率与无水乙醇相比，效果接近，但却更加有效。聚桂醇在治疗过程中可以采取保留硬化治疗的方式，即注入囊肿腔后不抽出，从而保证了接触时间。故在单纯肝肾囊肿的硬化治疗中显示出了极大的优势。有体外实验证实，聚桂醇有抑制胃癌细胞增殖的作用[15]，同样在体外也能对肝癌细胞起杀伤作用[16]。综上所述，在临床治疗过程中，超声引导下的穿刺治疗方法被更多的患者采纳，在硬化剂中，多方面比较聚桂醇注射液的效果更佳。
参考文献
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论文作者:田雅翠 王庆文 王保苍 韩泽朝
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月上第3期
论文发表时间:2018/5/7
标签：囊肿论文; 硬化剂论文; 乙醇论文; 无水论文; 注射液论文; 细胞论文; 超声论文; 《医师在线》2018年2月上第3期论文;