【关键词】 手臂输液港；微穿刺技术；静脉；穿刺成功率；心理压力
Effect of micro-puncture technique in improving the success rate of venous puncture in arm infusion port
[abstract] Objective To investigate the clinical application of micropuncture technique in improving the success rate of vein puncture in arm infusion port. Methods 121 patients with breast cancer implanted in Huangshi Central Hospital of Eastern Hubei Medical Group from January 2018 to June 2019 were selected as the study subjects. Fifty-eight cases of implantation from January 2018 to September 2018 were taken as control group, and 18G puncture needle was used in the set of venous infusion port to puncture, and the lead wire was 0.035in. 63 cases of implantation from October 2018 to January 2019 to 06-30 were taken as observation group. The micro-puncture technique was used with 21G puncture needle and 0.018in the lead wire. The success rate of arm transfusion port, the success rate of one needle puncture, the time consuming of catheter placement and the number of cases of psychological stress caused by nurses during puncture were compared between the two groups. Results The success rate of arm transfusion port was 100% in the observation group, which was higher than that in the control group (98.28%). There was no significant difference (X2=1.10, P=0.48); the success rate of one-time puncture in the observation group was 96.83%, higher than that in the control group (84.48%), the difference was statistically significant (X2=5.57, P=0.02); the catheterization in the observation group was higher than that in the control group (84.48%). The successful placement time was (21.03 +2.98) min, lower than that of the control group (28.12 +10.68) min, with statistical significance (t=5.06, P<0.001); the number of patients who had psychological pressure on nurses during puncture in the observation group was 0; the number of patients who had psychological pressure on nurses during puncture in the control group was 10 (17.24%), with statistical significance. Meaning, X2= 15.69, P<0.001. Conclusion Micropuncture technique can improve the success rate of one needle puncture, shorten the time-consuming of catheter placement and reduce the psychological pressure of nurses. It is worth popularizing and applying in the implantation of arm infusion port.
【KEYWORDS】arm port；Micropuncture technique；vein；Puncture success rate；Psychological stress
课题基金:湖北省卫生健康委联合基金面上项目，鄂卫通[2019]11号 WJ2019H180：夹式心电导联线结合盐水柱导引腔内心电图在各类中心静脉导管尖端定位中的应用研究本课题由湖北省卫生健康科研基金资助
完全植入式输液港(totally implantable venous access ports,TIVAP )是一种可植入皮下，长期留在体内的闭合静脉输液系统，主要由静脉导管系统和供穿刺的港座组成，可用于输注各种药物、营养支持治疗、输血和血样采集等［1］。经不同的静脉穿刺植入导管，港座埋入位置不同，可分成胸壁输液港和手臂输液港。与胸壁输液港相比较，手臂输液港能有效预防穿刺置管引发的血胸、气胸和“夹闭综合症”的风险［２-3］。2016年版《输液治疗护理杂志》提出手臂输液港可以作为对无法置入胸壁输液港的患者的替代选择［4］。超声引导可提高静脉穿刺成功率，减少重复穿刺给患者带来的痛苦，但也有穿刺失败的可能。手臂输液港套件里提供的穿刺针较粗，增加了穿刺难度，穿刺成功时回血多且快，导丝头端呈“J”型，导丝助推器与针尾内腔不贴合，在送入针芯的过程中，双手配合不佳也可能使针芯移出血管外，导致重复穿刺，甚至穿刺失败。对于穿刺失败常见的替代方案有二种，一种是切开血管放入导管，另一种是在无胸壁输液港植入禁忌证的情况下，经颈内静脉或锁骨下静脉重新穿刺，改成胸壁输液港使用，无论是切开血管还是中途转港的患者，都会增加患者的痛苦且延长操作时间。因此，静脉穿刺成功与否在手臂输液港中是很关键的一步，鄂东医疗集团黄石巿中心医院在医护合作植入手臂输液港过程中，PICC专科护士运用了微穿刺技术，提高了一针穿刺成功率，节省了操作时间，同时减轻了穿刺护士的心理压力，取得了满意的临床效果，现报道如下。
临床资料
1.一般资料。选取2018-01-01—2019-06-30在鄂东医疗集团黄石巿中心医院乳腺肿瘤外科植入的手臂输液港患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者需长期静脉治疗；（2）无凝血机制异常及其他手术禁忌证；（3）符合手臂输液港植入条件，并签署知情同意书；（4）患者意识清楚，能主动配合。排除标准：（1）接受乳腺癌根治术及腋下淋巴结清扫术的同侧肢体；（2）拟植入上肢有放疗史、骨折史，拟穿刺静脉有血栓史、血管手术史；（3）不能配合操作者。根据纳入和排除标准选取行手臂输液港植入的患者共121例，按照时间顺序将2018-01-01—2018-09-30植入的58例作为对照组，将2018-10-01—2019-06-30植入的63例作为观察组,所有患者均为单侧乳腺癌。对照组患者平均年龄为（46.8±13.5）岁,血管直径为（4.3±0.08）mm，肘上10cm处臂围为（25.9±1.5）cm，观察组患者平均年龄为（47.8±12.7）岁,血管直径为（4.3±0.10）mm，肘上10cm处臂围为（26.4±1.8）cm。2组患者在年龄、血管直径和臂围等一般资料比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
2.方法。（1）用物准备。2组患者相同的植港物品包括德国贝朗公司生产的上臂型PORT（5F）静脉输液港，心电监护仪1台（深圳迈瑞iPM8），便携式彩色多普勒超声仪1台(terason t3000)，切开缝合包，利多卡因，生理盐水，注射器，正压接头等，不同的是观察组比对照组多一套美国巴德公司生产的4.5F微导管鞘穿刺套件。（2）穿刺方法。医生开具手臂静脉输液港植入医嘱，与患者沟通并解释，患者签署植港知情同意书。操作前用B超测量贵要静脉及肱静脉血管直径，探查血管走向并用探头按压血管，观察其弹性，选择直径较粗、弹性好、走向直的静脉为首选穿刺静脉并确定预穿刺点。常规消毒铺巾后，将B超探头横向放置于血管上方，使靶静脉横切面置于B超显示屏的正中，先用2%利多卡因在血管上方的皮下组织内注射0.5ml作局部浸润麻醉，可减轻穿刺时的疼痛感。再根据血管与皮肤的深度，选择合适的角度进针，穿刺见回血后，能顺利送入导丝并达到预定长度，则为穿刺成功。撤出穿刺针，以穿刺点为中心扩皮，沿导丝送带扩张器的导管鞘，撤出扩张器和导丝，沿导管鞘送导管到预定长度，使用腔内心电图定位技术确定导管应植入长度。若穿刺后针尾有回血，但不能顺利送导丝到预定长度，或在送导丝入针芯的过程中，双手配合不佳，导致针芯移出血管外，都判定为穿刺失败，需再次选择静脉穿刺。二组患者植入导管的操作流程相同，但选择了不同的穿刺针、导丝和导管鞘，对照组患者采用的是输液港套件里配置的穿刺工具，即用18G穿刺针穿刺，送入的导丝为0.035in（0.89mm），头端呈“J”型，长度为150cm，带有血管扩张器的5F导管鞘。观察组患者采用的是微穿刺套件，包括21G穿刺针，0.018in（0.46mm）的亲水涂层导丝，长度为35cm，前端柔软呈直型，带有血管扩张器的4.5F微导管鞘。
3.观察指标。（1）经血管穿刺放置手臂输液港成功率；（2）一针穿刺成功率；（3）导管放置成功耗时，是指从消毒开始至导管成功放置于静脉内的时间，不包含埋港座的时间。（4）护士的心理压力例数，指血管直径偏小的患者和重复穿刺的患者对护士产生心理压力的总例数。
4.结果。表1示，观察组患者经血管穿刺放置手臂输液港成功率为100%，高于对照组（98.28%），差异无统计学意义，X2=1.10，P=0.48；观察组患者一针穿刺成功率为96.83%，高于对照组（84.48%），差异有统计学意义，X2=5.57，P=0.02；观察组患者导管放置成功耗时为(21.03±2.98)min，低于对照组(28.12±10.68)min，差异有统计学意义，t=5.06，P＜0.001；给观察组穿刺时对护士有心理压力的患者例数为0，给对照组穿刺时对护士有心理压力的患者例数为10（17.24%），差异有统计学意义，X2=15.69，P＜0.001。
表1 121例植入手臂输液港患者的各项数据
组别 n 手臂输液港放
置成功率［n(%)］ 一针穿刺成功
率［n(%)］ 导管放置成
功耗时（min） 心理压力［n(%)］
观察组 63 63（100） 61（96.83） 21.03±2.98 0
对照组 58 57（98.28） 49（84.48） 28.12±10.68 10（17.24）
t/X2值 1.10 5.57 5.06 15.69
P值 0.48 0.02 ＜0.001 ＜0.001
讨论
1.使用输液港穿刺套件穿刺失败的常见原因。(1)穿刺针较粗，穿刺难度增加。手臂输液港和胸壁输液港里配备的穿刺针为同一型号，都为18G，其外径为1.20mm。18G穿刺针在成人颈内静脉穿刺中已获得成功的经验[5]，但颈内静脉为中心静脉，吸气末最大直径为11.7mm，呼气末最小直径为7.6mm[6]，而手臂输液港常选穿刺的贵要静脉及肱静脉为外周静脉，本次植入中二组患者血管直径平均为4.3mm，可见中心静脉与外周静脉的血管直径有显著的差别，选择同样型号的穿刺针进行穿刺，后者的穿刺难度明显上升。当较粗的穿刺针斜面刺破血管内壁后，回血速度快，从针尾呈柱状连续流出，此时对护士有一定的心理压力，急于将导丝送入针芯以减少回血量。在这种情况下，有存在误判的可能性，即将针尖斜面一半在血管内一半在血管外的情况也判断为整个针尖斜面已进入血管内，如此时送导丝，则会发生送导丝困难，也有可能因送导丝时用力不当，导致穿刺针整个斜面都脱出血管外。徐海萍等报道手臂输液港首优静脉未经针尖调整的穿刺成功率为82.17%[7]，本组研究中一针穿刺成功率为84.48%，二者差异性不大，但与叶江等［8］报道的采用微导管鞘穿刺套件，在超声引导下短轴法经外周静脉一次性穿刺成功率95%相比有显著差异，可见穿刺针越粗，对血管的直径要求越高，将中心静脉使用的穿刺针应用于外周静脉穿刺，一次性穿刺成功率会降低。（2）导丝送入针芯的过程易引起针尖整个斜面移出血管外。输液港套件里配备的导丝呈“J”型，前端柔软，直径为0.035in，长度为150cm。在穿刺前，须将导丝从环形保护套内拉出约10-15cm，用导丝助推器将头端固定为直形，当穿刺成功后，将导丝头端和导丝助推器一起放入针芯内，再送导丝到达预定长度。但因导丝助推器和针尾内腔并不贴合，尚有活动余地，无论是穿刺护士一手持穿刺针，一手送导丝，还是采用护士持穿刺针，医生配合送导丝的情况下，都有可能因送导丝入针芯的操作而使针尖斜面移出血管外，导致穿刺失败。当拔出穿刺针和导丝后，常可见导丝的前端柔软部分形成一个异常的折点，是送导丝不顺所致，此折点无法修复，有可能会造成下一次送导丝困难。（3）再次穿刺时难度上升。因输液港座一般在穿刺点下2-3cm处，同时为了方便患者的肘关节活动，穿刺点一般选在肘关节上13cm左右。当首选静脉穿刺失败后，血管受到针刺疼痛而引起血管收缩，靠近穿刺点上下2-3cm处血管直径比第一次穿刺前明显缩小，再次穿刺的可能性小。当选择次优静脉穿刺时，无论是血管直径还是送导丝，难度都比第一次上升。本研究对照组中有9例经过重复穿刺，其中5例是穿刺2针，3例是穿刺3针，1例在穿刺4针失败后，经颈内静脉穿刺改成胸壁输液港植入。由此可见，随着同一患者穿刺次数的增加，最终因穿刺不成功导致经血管穿刺植入手臂输液港失败的风险也随之增加。
2.微穿刺技术的优势。微穿刺技术采用了4.5F微导管鞘穿刺套件，此套件经常应用于护士在超声引导下联合改良塞丁格技术置入PICC导管时作穿刺使用，其穿刺针为21G，外径为0.80mm，其横截面积是18G穿刺针的0.46倍[9]。国外自1995年起应用B超联合改良塞丁格技术进行置管，很多研究也证实了超声引导结合微穿刺技术提高了置入导管的一次性穿刺成功率，同时这种穿刺受到了血管条件不好的患者的广泛欢迎，从而避免了穿刺困难、费时和反复穿刺带来的痛苦[10-12]，仇晓霞等[13]和滕皋军等[14]也提到将微导管鞘套件应用于手臂输液港的植入。右手持21G穿刺针进入靶静脉后，针尾呈串珠样滴血，出血速度慢，量少，护士没有心理压力，不急于送导丝，可在B超显示屏上再次观察针尖位置，微调进针深度及角度，使针尖位于血管中央后，将针尾末端交换到左手拇指和 食指固定，右手持导丝从针尾送入针芯内，导丝呈直型，易送入针尾，导丝全长为35cm，置于手心时无重量感，不会影响送导丝入针芯的精细动作。观察组中未发生因送导丝入针芯的操作从而导致进入血管的穿刺针移出血管外的病例发生。有2例患者是经过二次穿刺成功，当第一针穿刺失败后，可以选择次优静脉穿刺，也可以按压穿刺点处静脉3分钟左右，再次选择首优静脉穿刺，这是因为21G穿刺针横截面和直径细小，对皮下组织和静脉壁损伤小，出血少，且因穿刺前已皮下注射利多卡因，患者对针刺引起的疼痛并不敏感，B超上显示血管直径没有明显的收缩，仍可再次选择该静脉原穿刺点上下1cm处进行穿刺。2例患者中有1例是再次选择首优静脉穿刺成功，1例选择次优静脉穿刺成功。
3.微穿刺技术减轻了护士的心理压力。与胸壁输液港相比，手臂输液港的港座囊袋切口选择在手臂内侧，更加隐蔽美观，输液插针时仅需病友上卷衣袖，很好地照顾病友隐私[15]，手臂输液港胸部无港座产生的异物摩擦感，方便患者使用汽车安全带以及女性患者佩戴胸罩[16]，因此，很多乳腺癌患者化疗静脉通道首选手臂输液港。手臂输液港由医护合作完成，护士主要负责完成穿刺、送管、腔内心电图定位等操作，医生主要负责切开皮肤制一皮下囊袋，连接导管与港座，埋入港座，缝合切口。由此可见，穿刺顺利与否是很关键的一步，也直接关系到后面整个植入流程是否顺畅,如果穿刺不顺，则会延长手术时间，增加患者的痛苦和紧张心理，也不利于下一次的穿刺。在植港前，穿刺护士用超声对患者血管进行初步评估，对于血管直径比较小的对照组患者，须和患者详细解释，有可能会穿刺失败，如果穿刺失败，替代方案是切开血管放置导管或经颈内静脉穿刺转为胸壁输液港使用。但患者往往表示相信护士能穿刺成功，因此护士会有一定的心理压力。对于第一次穿刺失败，需再次穿刺的患者，护士的心理压力会加重。而采用微穿刺技术之后，穿刺所用物品同超声引导下置入PICC导管，且因手臂输液港穿刺点高于PICC置管穿刺点，血管直径也随之增粗，护士不会对穿刺产生心理压力。在无压力下穿刺，手-眼协调会更稳，进一步提高一针穿刺成功率。而对于第一针穿刺失败，需二次穿刺的患者，因首选静脉恢复快，经过按压后仍可接受再次穿刺，可供选择穿刺的静脉数量没有减少，因此护士也不会产生心理压力。2例首次穿刺不成功的患者，都在第二针穿刺成功，且没有明显的延长手术时间。
综上所述，使用微穿刺技术可以提高一针穿刺成功率，缩短导管放置耗时，同时减轻了护士的心理压力，操作简便易行，值得临床推广应用。
参考文献
[1] LaRoy JR，White SB，Jayakrishnan T，et al. Cost and morbidity analysis of chest port insertion：interventional radiology suite versus operating room[J]. J Am Coll Radiol，2015,12(6):563-571.
[2] Shiono M，Takahashi S，Kakudo Y，et al. Upper arm central venous
port implantation：a 6-year single institutional retrospective analysis and pictorial essay of procedures for insertion[J]. PLoS One，2014，9（3）：e91335
[3] Shiono M，Takahashi S，Takahashi M，et al. Current situation regarding central venous port implantation procedures and complications：a questionnaire-based survey of 11，693 implantations in Japan［J］. Int J Clin Oncol，2016，21（6）：1172-1182.
[4] INS. Infusion therapy standards of practice[J].J Infus Nurs,2016,
39(1S)：43.
[5] 缴宝杰，瞿敏，茅顺洪，等.18G套管针辅助成人颈内静脉穿刺术[J].局解手术学杂志，2018，27（2）:144-147.doi:10. 11659 / jjssx. 08E017087.
[6] 姚忠岩，刘问宾，瞿敏，等.颈内静脉内径和肱动脉峰流速变异率预测患者容量反应性的比较[J].中华麻醉学杂志，2018，38（2）:215-218.doi：10．3760/ema.j.issn.0254—1416.2018.02.023
[7] 徐 【摘要】 目的 探讨微穿刺技术在提高手臂输液港静脉穿刺成功率中的临床应用效果。 方法 选取2018-01-01—2019-06-30在鄂东医疗集团黄石巿中心医院乳腺肿瘤外科植入的121例手臂输液港的患者作为研究对象。将2018-01-01—2018-09-30植入的58例作为对照组，采用静脉输液港套件内配备的18G穿刺针穿刺，送入的导丝为0.035in；将2018-10-01—2019-06-30植入的63例作为观察组，采用微穿刺技术，穿刺针为21G，送入的导丝为0.018in。比较两组患者经血管穿刺放置手臂输液港的成功率、一针穿刺成功率、导管放置成功耗时和护士对两组患者穿刺时产生心理压力的例数对比。结果 观察组经血管穿刺放置手臂输液港成功率为100%，高于对照组（98.28%），差异无统计学意义，X2=1.10，P=0.48；观察组患者一次性穿刺成功率为96.83%，高于对照组（84.48%），差异有统计学意义，X2=5.57，P=0.02；观察组患者导管放置成功耗时为(21.03±2.98)min，低于对照组（28.12±10.68）min，差异有统计学意义，t=5.06，P＜0.001；给观察组穿刺时对护士产生心理压力的患者例数为0，给对照组穿刺时对护士产生心理压力的患者例数为10（17.24%），差异有统计学意义，X2=15.69，P＜0.001。结论 微穿刺技术能提高一针穿刺成功率、缩短导管放置耗时，减轻护士的心理压力，值得在手臂输液港植入中的推广应用。
【关键词】 手臂输液港；微穿刺技术；静脉；穿刺成功率；心理压力
Effect of micro-puncture technique in improving the success rate of venous puncture in arm infusion port
[abstract] Objective To investigate the clinical application of micropuncture technique in improving the success rate of vein puncture in arm infusion port. Methods 121 patients with breast cancer implanted in Huangshi Central Hospital of Eastern Hubei Medical Group from January 2018 to June 2019 were selected as the study subjects. Fifty-eight cases of implantation from January 2018 to September 2018 were taken as control group, and 18G puncture needle was used in the set of venous infusion port to puncture, and the lead wire was 0.035in. 63 cases of implantation from October 2018 to January 2019 to 06-30 were taken as observation group. The micro-puncture technique was used with 21G puncture needle and 0.018in the lead wire. The success rate of arm transfusion port, the success rate of one needle puncture, the time consuming of catheter placement and the number of cases of psychological stress caused by nurses during puncture were compared between the two groups. Results The success rate of arm transfusion port was 100% in the observation group, which was higher than that in the control group (98.28%). There was no significant difference (X2=1.10, P=0.48); the success rate of one-time puncture in the observation group was 96.83%, higher than that in the control group (84.48%), the difference was statistically significant (X2=5.57, P=0.02); the catheterization in the observation group was higher than that in the control group (84.48%). The successful placement time was (21.03 +2.98) min, lower than that of the control group (28.12 +10.68) min, with statistical significance (t=5.06, P<0.001); the number of patients who had psychological pressure on nurses during puncture in the observation group was 0; the number of patients who had psychological pressure on nurses during puncture in the control group was 10 (17.24%), with statistical significance. Meaning, X2= 15.69, P<0.001. Conclusion Micropuncture technique can improve the success rate of one needle puncture, shorten the time-consuming of catheter placement and reduce the psychological pressure of nurses. It is worth popularizing and applying in the implantation of arm infusion port.
【KEYWORDS】arm port；Micropuncture technique；vein；Puncture success rate；Psychological stress
课题基金:湖北省卫生健康委联合基金面上项目，鄂卫通[2019]11号 WJ2019H180：夹式心电导联线结合盐水柱导引腔内心电图在各类中心静脉导管尖端定位中的应用研究本课题由湖北省卫生健康科研基金资助
完全植入式输液港(totally implantable venous access ports,TIVAP )是一种可植入皮下，长期留在体内的闭合静脉输液系统，主要由静脉导管系统和供穿刺的港座组成，可用于输注各种药物、营养支持治疗、输血和血样采集等［1］。经不同的静脉穿刺植入导管，港座埋入位置不同，可分成胸壁输液港和手臂输液港。与胸壁输液港相比较，手臂输液港能有效预防穿刺置管引发的血胸、气胸和“夹闭综合症”的风险［２-3］。2016年版《输液治疗护理杂志》提出手臂输液港可以作为对无法置入胸壁输液港的患者的替代选择［4］。超声引导可提高静脉穿刺成功率，减少重复穿刺给患者带来的痛苦，但也有穿刺失败的可能。手臂输液港套件里提供的穿刺针较粗，增加了穿刺难度，穿刺成功时回血多且快，导丝头端呈“J”型，导丝助推器与针尾内腔不贴合，在送入针芯的过程中，双手配合不佳也可能使针芯移出血管外，导致重复穿刺，甚至穿刺失败。对于穿刺失败常见的替代方案有二种，一种是切开血管放入导管，另一种是在无胸壁输液港植入禁忌证的情况下，经颈内静脉或锁骨下静脉重新穿刺，改成胸壁输液港使用，无论是切开血管还是中途转港的患者，都会增加患者的痛苦且延长操作时间。因此，静脉穿刺成功与否在手臂输液港中是很关键的一步，鄂东医疗集团黄石巿中心医院在医护合作植入手臂输液港过程中，PICC专科护士运用了微穿刺技术，提高了一针穿刺成功率，节省了操作时间，同时减轻了穿刺护士的心理压力，取得了满意的临床效果，现报道如下。
临床资料
1.一般资料。选取2018-01-01—2019-06-30在鄂东医疗集团黄石巿中心医院乳腺肿瘤外科植入的手臂输液港患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者需长期静脉治疗；（2）无凝血机制异常及其他手术禁忌证；（3）符合手臂输液港植入条件，并签署知情同意书；（4）患者意识清楚，能主动配合。排除标准：（1）接受乳腺癌根治术及腋下淋巴结清扫术的同侧肢体；（2）拟植入上肢有放疗史、骨折史，拟穿刺静脉有血栓史、血管手术史；（3）不能配合操作者。根据纳入和排除标准选取行手臂输液港植入的患者共121例，按照时间顺序将2018-01-01—2018-09-30植入的58例作为对照组，将2018-10-01—2019-06-30植入的63例作为观察组,所有患者均为单侧乳腺癌。对照组患者平均年龄为（46.8±13.5）岁,血管直径为（4.3±0.08）mm，肘上10cm处臂围为（25.9±1.5）cm，观察组患者平均年龄为（47.8±12.7）岁,血管直径为（4.3±0.10）mm，肘上10cm处臂围为（26.4±1.8）cm。2组患者在年龄、血管直径和臂围等一般资料比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
2.方法。（1）用物准备。2组患者相同的植港物品包括德国贝朗公司生产的上臂型PORT（5F）静脉输液港，心电监护仪1台（深圳迈瑞iPM8），便携式彩色多普勒超声仪1台(terason t3000)，切开缝合包，利多卡因，生理盐水，注射器，正压接头等，不同的是观察组比对照组多一套美国巴德公司生产的4.5F微导管鞘穿刺套件。（2）穿刺方法。医生开具手臂静脉输液港植入医嘱，与患者沟通并解释，患者签署植港知情同意书。操作前用B超测量贵要静脉及肱静脉血管直径，探查血管走向并用探头按压血管，观察其弹性，选择直径较粗、弹性好、走向直的静脉为首选穿刺静脉并确定预穿刺点。常规消毒铺巾后，将B超探头横向放置于血管上方，使靶静脉横切面置于B超显示屏的正中，先用2%利多卡因在血管上方的皮下组织内注射0.5ml作局部浸润麻醉，可减轻穿刺时的疼痛感。再根据血管与皮肤的深度，选择合适的角度进针，穿刺见回血后，能顺利送入导丝并达到预定长度，则为穿刺成功。撤出穿刺针，以穿刺点为中心扩皮，沿导丝送带扩张器的导管鞘，撤出扩张器和导丝，沿导管鞘送导管到预定长度，使用腔内心电图定位技术确定导管应植入长度。若穿刺后针尾有回血，但不能顺利送导丝到预定长度，或在送导丝入针芯的过程中，双手配合不佳，导致针芯移出血管外，都判定为穿刺失败，需再次选择静脉穿刺。二组患者植入导管的操作流程相同，但选择了不同的穿刺针、导丝和导管鞘，对照组患者采用的是输液港套件里配置的穿刺工具，即用18G穿刺针穿刺，送入的导丝为0.035in（0.89mm），头端呈“J”型，长度为150cm，带有血管扩张器的5F导管鞘。观察组患者采用的是微穿刺套件，包括21G穿刺针，0.018in（0.46mm）的亲水涂层导丝，长度为35cm，前端柔软呈直型，带有血管扩张器的4.5F微导管鞘。
3.观察指标。（1）经血管穿刺放置手臂输液港成功率；（2）一针穿刺成功率；（3）导管放置成功耗时，是指从消毒开始至导管成功放置于静脉内的时间，不包含埋港座的时间。（4）护士的心理压力例数，指血管直径偏小的患者和重复穿刺的患者对护士产生心理压力的总例数。
4.结果。表1示，观察组患者经血管穿刺放置手臂输液港成功率为100%，高于对照组（98.28%），差异无统计学意义，X2=1.10，P=0.48；观察组患者一针穿刺成功率为96.83%，高于对照组（84.48%），差异有统计学意义，X2=5.57，P=0.02；观察组患者导管放置成功耗时为(21.03±2.98)min，低于对照组(28.12±10.68)min，差异有统计学意义，t=5.06，P＜0.001；给观察组穿刺时对护士有心理压力的患者例数为0，给对照组穿刺时对护士有心理压力的患者例数为10（17.24%），差异有统计学意义，X2=15.69，P＜0.001。
表1 121例植入手臂输液港患者的各项数据
.png)
讨论
1.使用输液港穿刺套件穿刺失败的常见原因。(1)穿刺针较粗，穿刺难度增加。手臂输液港和胸壁输液港里配备的穿刺针为同一型号，都为18G，其外径为1.20mm。18G穿刺针在成人颈内静脉穿刺中已获得成功的经验[5]，但颈内静脉为中心静脉，吸气末最大直径为11.7mm，呼气末最小直径为7.6mm[6]，而手臂输液港常选穿刺的贵要静脉及肱静脉为外周静脉，本次植入中二组患者血管直径平均为4.3mm，可见中心静脉与外周静脉的血管直径有显著的差别，选择同样型号的穿刺针进行穿刺，后者的穿刺难度明显上升。当较粗的穿刺针斜面刺破血管内壁后，回血速度快，从针尾呈柱状连续流出，此时对护士有一定的心理压力，急于将导丝送入针芯以减少回血量。在这种情况下，有存在误判的可能性，即将针尖斜面一半在血管内一半在血管外的情况也判断为整个针尖斜面已进入血管内，如此时送导丝，则会发生送导丝困难，也有可能因送导丝时用力不当，导致穿刺针整个斜面都脱出血管外。徐海萍等报道手臂输液港首优静脉未经针尖调整的穿刺成功率为82.17%[7]，本组研究中一针穿刺成功率为84.48%，二者差异性不大，但与叶江等［8］报道的采用微导管鞘穿刺套件，在超声引导下短轴法经外周静脉一次性穿刺成功率95%相比有显著差异，可见穿刺针越粗，对血管的直径要求越高，将中心静脉使用的穿刺针应用于外周静脉穿刺，一次性穿刺成功率会降低。（2）导丝送入针芯的过程易引起针尖整个斜面移出血管外。输液港套件里配备的导丝呈“J”型，前端柔软，直径为0.035in，长度为150cm。在穿刺前，须将导丝从环形保护套内拉出约10-15cm，用导丝助推器将头端固定为直形，当穿刺成功后，将导丝头端和导丝助推器一起放入针芯内，再送导丝到达预定长度。但因导丝助推器和针尾内腔并不贴合，尚有活动余地，无论是穿刺护士一手持穿刺针，一手送导丝，还是采用护士持穿刺针，医生配合送导丝的情况下，都有可能因送导丝入针芯的操作而使针尖斜面移出血管外，导致穿刺失败。当拔出穿刺针和导丝后，常可见导丝的前端柔软部分形成一个异常的折点，是送导丝不顺所致，此折点无法修复，有可能会造成下一次送导丝困难。（3）再次穿刺时难度上升。因输液港座一般在穿刺点下2-3cm处，同时为了方便患者的肘关节活动，穿刺点一般选在肘关节上13cm左右。当首选静脉穿刺失败后，血管受到针刺疼痛而引起血管收缩，靠近穿刺点上下2-3cm处血管直径比第一次穿刺前明显缩小，再次穿刺的可能性小。当选择次优静脉穿刺时，无论是血管直径还是送导丝，难度都比第一次上升。本研究对照组中有9例经过重复穿刺，其中5例是穿刺2针，3例是穿刺3针，1例在穿刺4针失败后，经颈内静脉穿刺改成胸壁输液港植入。由此可见，随着同一患者穿刺次数的增加，最终因穿刺不成功导致经血管穿刺植入手臂输液港失败的风险也随之增加。
2.微穿刺技术的优势。微穿刺技术采用了4.5F微导管鞘穿刺套件，此套件经常应用于护士在超声引导下联合改良塞丁格技术置入PICC导管时作穿刺使用，其穿刺针为21G，外径为0.80mm，其横截面积是18G穿刺针的0.46倍[9]。国外自1995年起应用B超联合改良塞丁格技术进行置管，很多研究也证实了超声引导结合微穿刺技术提高了置入导管的一次性穿刺成功率，同时这种穿刺受到了血管条件不好的患者的广泛欢迎，从而避免了穿刺困难、费时和反复穿刺带来的痛苦[10-12]，仇晓霞等[13]和滕皋军等[14]也提到将微导管鞘套件应用于手臂输液港的植入。右手持21G穿刺针进入靶静脉后，针尾呈串珠样滴血，出血速度慢，量少，护士没有心理压力，不急于送导丝，可在B超显示屏上再次观察针尖位置，微调进针深度及角度，使针尖位于血管中央后，将针尾末端交换到左手拇指和 食指固定，右手持导丝从针尾送入针芯内，导丝呈直型，易送入针尾，导丝全长为35cm，置于手心时无重量感，不会影响送导丝入针芯的精细动作。观察组中未发生因送导丝入针芯的操作从而导致进入血管的穿刺针移出血管外的病例发生。有2例患者是经过二次穿刺成功，当第一针穿刺失败后，可以选择次优静脉穿刺，也可以按压穿刺点处静脉3分钟左右，再次选择首优静脉穿刺，这是因为21G穿刺针横截面和直径细小，对皮下组织和静脉壁损伤小，出血少，且因穿刺前已皮下注射利多卡因，患者对针刺引起的疼痛并不敏感，B超上显示血管直径没有明显的收缩，仍可再次选择该静脉原穿刺点上下1cm处进行穿刺。2例患者中有1例是再次选择首优静脉穿刺成功，1例选择次优静脉穿刺成功。
3.微穿刺技术减轻了护士的心理压力。与胸壁输液港相比，手臂输液港的港座囊袋切口选择在手臂内侧，更加隐蔽美观，输液插针时仅需病友上卷衣袖，很好地照顾病友隐私[15]，手臂输液港胸部无港座产生的异物摩擦感，方便患者使用汽车安全带以及女性患者佩戴胸罩[16]，因此，很多乳腺癌患者化疗静脉通道首选手臂输液港。手臂输液港由医护合作完成，护士主要负责完成穿刺、送管、腔内心电图定位等操作，医生主要负责切开皮肤制一皮下囊袋，连接导管与港座，埋入港座，缝合切口。由此可见，穿刺顺利与否是很关键的一步，也直接关系到后面整个植入流程是否顺畅,如果穿刺不顺，则会延长手术时间，增加患者的痛苦和紧张心理，也不利于下一次的穿刺。在植港前，穿刺护士用超声对患者血管进行初步评估，对于血管直径比较小的对照组患者，须和患者详细解释，有可能会穿刺失败，如果穿刺失败，替代方案是切开血管放置导管或经颈内静脉穿刺转为胸壁输液港使用。但患者往往表示相信护士能穿刺成功，因此护士会有一定的心理压力。对于第一次穿刺失败，需再次穿刺的患者，护士的心理压力会加重。而采用微穿刺技术之后，穿刺所用物品同超声引导下置入PICC导管，且因手臂输液港穿刺点高于PICC置管穿刺点，血管直径也随之增粗，护士不会对穿刺产生心理压力。在无压力下穿刺，手-眼协调会更稳，进一步提高一针穿刺成功率。而对于第一针穿刺失败，需二次穿刺的患者，因首选静脉恢复快，经过按压后仍可接受再次穿刺，可供选择穿刺的静脉数量没有减少，因此护士也不会产生心理压力。2例首次穿刺不成功的患者，都在第二针穿刺成功，且没有明显的延长手术时间。
综上所述，使用微穿刺技术可以提高一针穿刺成功率，缩短导管放置耗时，同时减轻了护士的心理压力，操作简便易行，值得临床推广应用。
参考文献
[1] LaRoy JR，White SB，Jayakrishnan T，et al. Cost and morbidity analysis of chest port insertion：interventional radiology suite versus operating room[J]. J Am Coll Radiol，2015,12(6):563-571.
[2] Shiono M，Takahashi S，Kakudo Y，et al. Upper arm central venous
port implantation：a 6-year single institutional retrospective analysis and pictorial essay of procedures for insertion[J]. PLoS One，2014，9（3）：e91335
[3] Shiono M，Takahashi S，Takahashi M，et al. Current situation regarding central venous port implantation procedures and complications：a questionnaire-based survey of 11，693 implantations in Japan［J］. Int J Clin Oncol，2016，21（6）：1172-1182.
[4] INS. Infusion therapy standards of practice[J].J Infus Nurs,2016,
39(1S)：43.
[5] 缴宝杰，瞿敏，茅顺洪，等.18G套管针辅助成人颈内静脉穿刺术[J].局解手术学杂志，2018，27（2）:144-147.doi:10. 11659 / jjssx. 08E017087.
[6] 姚忠岩，刘问宾，瞿敏，等.颈内静脉内径和肱动脉峰流速变异率预测患者容量反应性的比较[J].中华麻醉学杂志，2018，38（2）:215-218.doi：10．3760/ema.j.issn.0254—1416.2018.02.023
[7] 徐海萍，王水，孙茹萍，等.针尖微调提高首优静脉穿刺成功率在手臂输液港植入术中应用[J].中华肿瘤防治杂志，2019，26,(4):260-263.
doi:10.16073/j.cnki.cjcpt.2019.04.011.
[8] 叶江，阮佳泉，梁旭，等.超声引导下长轴及短轴法在PICC中的应用价值[J].海南医学，2018，29（9）:1296-1298.doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2018.09.037.
萍，王水，孙茹萍，等.针尖微调提高首优静脉穿刺成功率在手臂输液港植入术中应用[J].中华肿瘤防治杂志，2019，26,(4):260-263.
doi:10.16073/j.cnki.cjcpt.2019.04.011.
[8] 叶江，阮佳泉，梁旭，等.超声引导下长轴及短轴法在PICC中的应用价值[J].海南医学，2018，29（9）:1296-1298.doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2018.09.037.
论文作者:张纯1,陈佳2
论文发表刊物:《健康世界》2020年4期
论文发表时间:2020/4/10
标签：静脉论文; 患者论文; 导管论文; 血管论文; 手臂论文; 护士论文; 直径论文; 《健康世界》2020年4期论文;