孙婷婷１,陶 勇１,雷 军２
１:双流县第一人民医院麻醉科 四川 成都 ６１０２００,２:双流县第一人民医院神经外科 四川 成都 ６１０２００
【摘要】 目的 探讨右美托咪定复合局麻用于侧脑室外引流术的临床效果.方法 １０８例需脑室钻孔引流手术而不能配合局麻和手术的患者随机分为A、B、C三组,分别辅以右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚,观察三组用药前、用药后、术中最高、最低SBP、DBP、HR、SpO２,术中体动、呼吸暂停、是否辅助呼吸;评价术后较麻醉前意识状态加深率.结果 A、B、C三组麻醉手术依从性、手术麻醉医师满意度无特殊差异(P ＞０．０５);A 组与B、C组低血压的发生率无明显差异(P＞０．０５);术后较麻醉前意识状态加深率B组大于A、C组(P ＜０．０５);B、C组发生呼吸抑制、需辅助呼吸几率大于A 组;A 组出现心动过缓几率大于B、C组. 结论 右美托咪定复合局部麻醉能安全有效并更好地满足神经外科侧脑室外引流等短小手术的麻醉需求. 【关键词】 右美托咪定 咪达唑仑 丙泊酚 侧脑室外引流【Abstract】Objective Toinvestigatetheeffectsofdexmedetomidinecombinedwithlocalanesthesiafortheclinicaleffectofdrainageoflateralventricle． Methods: １０８casesofventriculardrainageoperationneednotwithlocalanesthesiaandoperationwererandomlydividedintoA,B,Cthreegroups,respectively,withdexmedetomidinemidazolam,propofol,observethreegroupsbeforetreatment,aftertreatment,thehighest,lowestSBPDBP,HR,SpO２,bodymovement,apnea,whetherassistedrespirationduringoperation;evaluationafteroperationthanbeforeanesthesiastateofconsciousnessdeepenrate．Results: A,B,Cthreegroupsofanesthesiaoperationcompliance,operationanesthesiologistssatisfactionnospecialdifference(P＞０．０５);AgroupandB,Cgroup,theincidenceofhypotensionhadnosignificantdifference(P＞０．０５);afteroperationthanbeforeanesthesiastateofconＧsciousnessdeepenrateingroupBthaningroupC(A,P ＜ ０．０５);B,Cgroupofrespiratoryinhibition,assistedrespirationratehigherthanthatofgroupA;groupAslowheartbeatrategreaterthanB,Cgroup．Conclusions: Dexmedetomidinecombinedwithlocalanesthesiaissafeandeffectiveandbetter【kemyewetortdhe】needsofanesthesiaforventricledrainageoperationinDepartmentofNeurosurgery． dexmedetomidine midazolam propofolventricledrainage 【中图分类号】R７１３【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７００－０１
脑出血后侧脑室外引流术因术后更倾向于对患者意识的观察而尽可能选择在局麻下进行,对于因高颅压致意识障碍不能配合局麻和手术的患者需要辅助镇静镇痛.本研究旨在比较右美托咪定、丙泊酚和咪达唑仑辅助效果并作出评估. １ 资料与方法
１．１ 临床资料我院神经外科２０１２年１月~２０１４年１２月收治１０８例少量丘脑出血破入脑室、脑室出血铸型形成伴或不伴脑积水,达到钻孔引流手术指征而不能配合局麻和手术的患者.随机分为A、B、C 三组,A 组３５例,B 组３９例,C 组３４ 例.两组患者性别、年龄、意识障碍程度、GCS评分无显著性差异(P＞０．０５). １．２ 麻醉方法建立静脉通道后取仰卧位,鼻咽导管吸氧(２~３L/min).监测动脉压(AP)、心率(HR)、呼吸频率(RR).A 组术前予以右美托咪定负荷量０．５－１μg/(kg．h),１０min后持续泵注０．３－０．５μg/(kg．h)至手术结束.B 组术前５min予以咪达唑仑负荷量２－３mg,术中持续泵注０．０３－０．０５mg/(kg．h)至手术结束,C组术前５min予以丙泊酚负荷量１－１．５mg/kg,术中持续泵注４－６mg/(kg．h)至手术结束.手术切口均以２％利多卡因５ml局部浸润麻醉.
１．３ 测定项目记录用药前、用药后、术中(局麻开始至侧脑室引流管有效置入时间点)最高、最低SBP、DBP、HR、SpO２;术中体动、呼吸暂停、是否辅助呼吸;评价术后较麻醉前意识状态加深率. １．４ 统计学处理所有数据均采用GraphPadPrism５．０统计软件处理,数据资料以均数±标准差(X±s)表示.计量资料比较用方差分析,计数资料比较用卡方检验.P＜０．０５表示差异有统计学意义. ２ 结果三组组间比较,麻醉手术依从性、手术麻醉医师满意度无特殊差异(P ＞ ０．０５),见表１;A 组出现心动过缓几率大于B、C组,(P ＜ ０．０５),见表２;术后较麻醉前意识状态加深率B组大于A、C组,见表３;A 组与B组,A 组与C组分别比较:B、C组发生呼吸抑制、需辅助呼吸几率大于A 组,见表４.
表１ 麻醉手术依从性(术中体动)(n＝１０８
３ 讨论神经外科常见少量丘脑出血破入脑室、脑室出血铸型形成伴或不伴脑积水的患者需要侧脑室外引流术干预,术后更倾向于对患者意识的观察而尽可能选择在局麻下进行手术.术中患者对手术疼痛的应激反应使患者血压、心率、呼吸频率出现明显波动,而部分因高颅压致意识谵妄或近谵妄状态的患者无法配合局麻及手术.传统的镇静用药安定、氟哌啶醇辅助效果往往不佳,咪达唑仑、丙泊酚的应用各有利弊,使用过量会造成呼吸循环不同程度的抑制, 影响围术期安全. 右美托咪定为咪唑类衍生物,镇静效应由激动中枢蓝斑核α２肾上腺素能
受体亚型而产生,作用机制为抑制中枢神经突触前与突触后去甲肾上腺素的释放,降低突触后膜的兴奋性.该药镇静疗效与异丙酚相似,作用强、时间短、高选择性、对呼吸抑制不明显.患者可以自然睡眠和易被唤醒,显著抑制手术应激刺激引起的血浆儿茶酚胺浓度升高,有利于围麻醉期血流动力学的稳定[１]. 右美托咪定可通过作用于心脏的α２肾上腺素能受体亚型引起心动过缓和低血压.小剂量及临床常用血药浓度通过抗交感作用产生轻度低血压(通常比基础血压下降１０％~２０％).本研究中显示右美托咪定组确实出现血压下降趋势,但与咪达唑仑、丙泊酚组间低血压的发生率无明显差异,右美托咪定并没有增加比另外两种镇静药物引起低血压状态的风险率. 但在应用右美托咪定后,心率可呈剂量依赖性下降,增加患者心动过缓的发生率,有研究表明其发生风险大约是咪达唑仑和丙泊酚组的２倍[２],其原因可能与应用了负荷量和较高的维持剂量有关.本研究也显示右美托咪定增加了患者心动过缓的发生率.但出现心动过缓后对阿托品的应用是敏感的.而右美托咪定的抗交感作用降低血浆儿茶酚胺水平,降低血压和心率,降低心肌收缩性,减少心肌耗氧量,通过延长舒张期而增加左室冠脉血流,保证心内膜灌注,使心肌氧供和氧需趋于平衡,具有显著的抗心肌缺血作用,可降低围术期心肌梗死的发生率和围术期总死亡率. 本研究术后较麻醉前意识状态加深率咪达唑仑组大于右美托咪定和丙泊酚组.咪达唑仑影响患者意识状态的观察,不便于临床医生对病情的判断,不能最大程度满足对患者的麻醉要求.在此方面作用时间短的丙泊酚与右美托咪定具备优势.而丙泊酚发生呼吸抑制几率相对较高,麻醉气道风险性增加,
二氧化碳蓄积,颅压增高,需辅助呼吸,积极处理,术中气道控制变得复杂.右美托咪定辅助镇静,几乎不改变患者固有意识,完全能满足该类患者侧脑室外引流术特殊的手术及麻醉要求,无明显呼吸抑制,并不增加与另外两种镇静药物引起低血压状态的风险率,虽有心动过缓的副作用,但易于有效控制,呼吸循环相对稳定;此外,有研究表明,右美托咪定可能通过降低颅脑损伤患者IL－β和TNF－a水平,抑制炎性反应,从而减轻脑水肿,降低颅内压,并通过减少兴奋性神经递质的释放达到脑保护的作用[３].同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用,还具有对心、肾和脑等器官功能产生保护的特性[４].
右美托咪定复合局部麻醉能安全有效并更好地满足神经外科侧脑室外引流等短小手术的麻醉需求.但患者合并心脏传导阻滞、容量不足等高危因素时,应用右美托咪定镇静时需要关注其安全性.一旦发生低血压,心动过缓, 常可通过减少或停用右美托咪定的输注、增加补液速度、加用血管活性药、使用阿托品等处理纠正,确保血流动力学的稳定.
参考文献[１] KunisawaT,UenoM,KurosawaA,eta１．Dexmedetomidinecanstabilizehemodynamicsandspareanestheticsbeforecardiopulmonarybypass[J]．JAnest,２０１１,２５(６):８１８－８２２．lizehemodynamicsandspareanestheticsbeforecardiopulmonarybypass[J]．JAＧ[ nest,２０１１,２５(６):８１８－８２２． ２] 卢院华,陈志,杨春丽．右美托咪定与咪达唑仑和丙泊酚镇静对重症患者预后影响的 Meta分析,中国中西医结合急救杂志２０１３,２０(２):９９－１０４． [３] HoferS,SteppanJ,WagmerT,etal．CentralsympatholyticsprolongsurＧ[ vivalinexperimentalsepsis．CritCare,２００９,１３(１):R１１． ４] 詹银周,张兴安．右美托咪啶在臂丛神经阻滞麻醉中的应用．中国新药与临床杂志,２０１１,４(４):３０．
论文作者:孙婷婷１,陶勇１,雷军２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
标签：脑室论文; 手术论文; 患者论文; 局麻论文; 呼吸论文; 低血压论文; 术后论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;