山东省东营市胜利油田中心医院神经外科二病区 257000
【摘要】目的：总结颈动脉内膜切除术患者术前、术后的护理经验。方法：回顾性总结分析我院2015年1月~2016年6月收治的45例颈动脉内膜切除术患者的临床特点、术后并发症及术前、术后护理要点。结果：45例患者出院时症状均得以不同程度改善，复查颈动脉超声示颈动脉通畅程度好。术后恢复期切口皮下血肿1例，围手术期无1例护理并发症发生。结论：术前、术后周密、细致的观察与护理，有助于减少术后并发症，提高手术疗效。
【关键词】颈动脉内膜切除术 围手术期 护理
颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块从而导致管腔狭小，如粥样硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，引起偏瘫、失语等一系列脑卒中症状。颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy ,CEA）是目前国际上治疗颅外段颈动脉内膜硬化性斑块连同被破坏的内膜切除使狭窄的动脉管腔通畅，清除栓子来源并改善脑缺血症状。2015年1月~2016年6月收治的45例颈动脉狭窄患者，均行颈动脉内膜切除术，术后恢复良好，现将护理体会报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料 本组共45例，男性38例，女性7例，年龄52~79岁，平均年龄65岁，其中只有头晕，一过性黑蒙，而无其他症状者10例，短暂性脑缺血发作（TIA）者20例，可逆性脑缺血发作10例，完全性脑卒中者5例。合并高血压者30例，冠心病者4例，血脂异常23例。 全部患者均行颈部彩色DoppIer检查及动脉数字减影动脉造影（DSA），提示颈总动脉(CCA)及颈内动脉(ICA)粥样斑块形成并狭窄，狭窄率为50%~100%。
1. 2手术方法 45例全部采用全身麻醉，术前评估患者脑血管及神经系统情况。对术前有合并症的患者给予适当处理，控制好患者的血压和血糖。常规检测，仰卧位，肩下垫枕，头颈部处于过伸位并旋向健侧。取胸锁乳突肌前缘切口，长约10cm。锐性分离游离动脉及其分支，注意保护各主要神经。在阻断颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉前，予以全身肝素化，用量（1mg/kg）。沿血管纵线自颈总动脉至颈内动脉切开，剥离斑块，尽可能完整切除，将远端内膜固定1或2针，修整创面，大量肝素氯化钠冲洗，不留漂浮物，开放观察血流，关闭颈动脉切口，放置引流管关闭切口。
1. 3结果 所有患者手术顺利，术中颈动脉阻断时间平均17min，术后恢复良好，术后所有患者临床症状明显改善。45例均获随访，术后6周和3个月全部复查，全部经颈部彩色DoppIer检查证实颈部血流明显增加，提示血管无再狭窄。全部患者随访期间无死亡病例。
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2 护理
2.1 术前护理 术前检查，患者入院后常规化验，血常规、血型、凝血及肝肾功能，血脂等以了解患者全身 状况，心电图、心脏彩超左心功能测定，胸片及肺通气功能测定等以了解患者心肺功能。双侧颈动脉及双侧椎动脉彩超、经颅超声多普勒（TCD）、头颈CTA或MRA检查，了解患者动脉狭窄情况及对策代偿情况。患者多年龄偏高且合并高血压、糖尿病等基础疾病，术前须调整好血压、血糖，做好术前准备。对于不稳定斑块术前2周起口服阿司匹林100mg及立普妥30mg，每日一次，以稳定斑块。准确掌握患者的血压波动范围，为术后调控血压提供准确依据。
2.2术后护理
2.2.1控制血压 因手术可能会影响压力感受器即颈动脉窦，虽然术后会采取利多卡因局部麻醉方式降低其敏感性，但术后24~48小时血压仍常有波动，故术后需重点观察血压变化。血压过高可能出现脑血流过度灌注，血压过低可能出现脑灌注不足导致脑缺血，患者的收缩压可控制在140mmhg左右，术前3天增加血压测量次数，并注意患者不同体位血压变化。须根据患者术前监测得到的数据为每个患者制定个体化降压方案，尤其对于既往合并高血压的患者，勿将血压将至正常范围内。
2.2.2术区血肿观察及护理 术后严密观察患者颈部手术切口，注意观察切口敷料有无渗血，并观察引流液的颜色及量。嘱患者避免用力咳嗽、打喷嚏，以免增加负压引起出血。用1~2Kg沙袋压迫术区24小时，必要时局部以冰袋冷敷。注意观察切口局部有无肿胀，或原有肿胀是否增大，血肿增大及时报告医师。在床旁备好气管切开包。切口局部疼痛、吞咽困难是血肿发生的早期信号，应及时处理。
2.2.3抗凝护理 行CEA患者术前术后血液黏度较高，术后易发生血栓，常规应用抗凝药物以防止血栓形成，入口服华法林及皮下注射低分子肝素钙等抗凝药物。用药期间应严密观察患者的注射针眼，牙龈、伤口等部位有无出血。严密关注患者的凝血监测。
2.2.4脑血流过度灌注：颈动脉狭窄的患者长期处于缺血状态，术后血流通道突然打通，在已耐受了脑的低灌注状态而很快转入脑的高灌注状态而引起广泛的神经元肿胀。患者主要表现精神恍惚、躁动、头痛、抽搐，意识障碍，正确判断患者头痛的性质，对于早期处理并发症非常重要，因此要有效控制血压，密切观察意识和肢体活动情况。
2.2.5负压引流管护理 由于颈部皮肤和皮下组织松软，术后不能加压包扎，应观察切口有无渗血。观察引流管是否通畅，定时挤压引流管。维持负压吸引，如在短时间内引流出大量血性液体，应及时通知医师处理。
3 出院指导向患者建议饮食以低盐低脂清单为主，因患者多为老年或患有高血压、高血脂症，合理饮食对预防疾病复发至关重要。为防止血栓形成，建议患者术后继续口服阿司匹林及氯吡格雷3个月。将服药的重要性向患者交代清楚，使患者意识到抗凝的重要，更好的配合治疗。并告知患者应定期复查凝血功能，以了解患者的凝血情况。术后3个月、1年建议患者复查双侧颈动脉彩超及头颈联合3D-CTA,以查明有无颈动脉再狭窄。
论文作者:孟海燕
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/20
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