湖北省十堰市人民医院肿瘤中心二病区 442000
摘要：食管癌术后食管气管瘘，应用气管导管代替气管切开套管行保守治疗期间的护理，即机械通气期间的护理，确保气管导管在位，维持患者氧合，同时加强在长期使用机械通气时的心理护理、基础护理，重视营养护理。经过精心护理，患者顺利撤除机械通气，度过危重期，转肿瘤科外科行进一步治疗。
关键词：食管气管瘘；机械通气；基础护理
食管气管瘘是由于导管的压迫、摩擦使气管壁发生坏死，并向后壁穿透气管壁，行成气管壁与食管前壁间的异常通道[1]。气管食管瘘根据病因不同分为先天性和后天获得性，后天获得性常见原因是创伤、甲状腺和食管的恶性肿瘤，其次是医源性损伤。气管食管瘘的发生大多与食管癌及其手术有关，包括食管狭窄、肿瘤复发浸润破坏、放射治疗后组织坏死、食管支架张力过大压迫、胃酸过多反流造成吻合口溃疡等原因造成穿孔。而在气管切开行机械通气过程中发生气管食管瘘，临床较为少见，病死率高，为尽快恢复气道密闭性，笔者所在科室采用气管内导管替代气管套管的方法，保证机械通气顺利进行，为治疗原发病争取时间和机会，提高患者生存率。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者，男，71 岁。诊断食管中段癌。于2015 年11 月29 日行食管中段癌根治术，2018 年12 月2 日因肺部感染、呼吸衰竭，给予气管插管接呼吸机辅助通气。2018 年12 月8 日，行气管切开术，继续机械通气治疗。2018 年12 月18 日，出现心率加快，口中溢气，血氧饱和度不能维持，纤维支气管镜下见：气管套管尖端以下1~2 cm 处发现瘘口，给予气管插管代替原气管切开套管，行机械通气治疗，并转入ICU 进一步治疗，2019 年3 月22 日撤除机械通气治疗，3天后转肿瘤科。
2 护理
2.1 机械通气护理
2.1.1 保持气管导管在位通畅 本例患者采取气管内套管代替气管套管的治疗方法，利用气管内导管的长度，使插管深度气囊的位置位于瘘口的远端，密闭气道，导管在出皮处进行缝合，因导管外留较长，应用充气后的乳胶手套，利用手套手指处对导管进行支撑，防止由于管道的重力作用致使管道脱出。将呼吸机管道正确置于支架上，避免过度移位和牵拉损伤气管内膜，在给患者更换床单和翻身、气管导管处换药时应注意扶住呼吸机管道，避免头颈部过度活动及套管过度牵拉，以免损伤内膜或脱出。每班交接导管留置长度，并予记录，防止管道脱出。每4 h 监测气囊压，在不发生口中溢气的情况下，使用气道最小封闭技术，气囊压保持在30~35 cm H2O，预防气道黏膜缺血坏死，发生新的TEF。
2.1.2 控制肺部感染，及时清除气道分泌物 加强气道湿化、胸部物理治疗，促进痰液排出，在使用机械通气时给予气道适当的温化和湿化，避免呼吸道干燥、痰液黏稠而造成气道损伤、阻塞。尽量保持室温在18 ℃ ~20 ℃，湿度60%~70%[2]。每6 h一次振动排痰，操作前停止肠内营养1 h，操作后吸净气道分泌物。吸痰前予纯氧吸入2 min，吸痰动作轻柔，迅速，吸痰压力小于200 mm Hg，一次吸痰时间不超过15 s。吸痰时则由下向上边旋转边上提边吸引。吸痰管进入气道有阻力时，后退1~2 cm，使管口游离再吸引[3]。在充分镇静下配合纤支镜下吸痰，吸痰时提高呼吸机氧浓度80%~100%，以免吸痰时间长影响患者氧合。
2.1.3 呼吸功能监测 本例患者采用SIMV+PEEP 模式，由于肺部感染严重，自主呼吸急促，气道峰压高，氧合不能维持，予镇静肌松治疗。镇静期间，每班进行镇静效果评估，并行每日唤醒。观察患者呼出潮气量、气道峰压、呼吸频率、SpO2，正确采集动脉血标本，监测动脉血气变化，及时反馈给医生。
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2.1.4 制定脱机计划 在肺部感染已控制，氧合指标稳定的情况下，配合医生逐步降低呼吸机条件，PEEP 由6 cm H2O 降至3 cm H2O，呼吸频率由12 次/min 降至8 次/min，由每天上下午各脱机半小时到日间完全脱机，夜间予机械通气治疗，患者逐步过渡，经历8天 后，患者成功脱机。
2.2 胃肠减压护理
妥善固定胃肠减压装置，每班交接测量胃管外留长度，因胃肠内仍会有少量气体溢出，应加强巡视，保持负压，并观察引流液的颜色、性质和量。
2.3 胸腔闭式引流的护理
正确连接引流装置，固定于床边，妥善固定引流管道，床边备两把血管钳及凡士林纱布，防止胸管滑脱后应急使用。定时挤捏胸管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量，水柱波动及有无溢气现象。
2.4 加强营养
本例患者在术中已放置十二指肠营养管，术后予以肠内营养。肠内营养符合代谢生理，有利于蛋白质的合成和代谢调节，促进胃肠功能恢复，有利于防止菌群的移位，且较肠外营养安全[4]。抬高患者床头30°~45°，应用肠内营养泵滴注肠内营养制剂，温度39 ℃ ~41 ℃，均匀输入。输注过程中，应注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等症状出现，如出现上述情况时应立即停止输注，及时调整营养液的品种、量及输注速度。
2.5 心理护理
食管气管瘘患者病程长，无家属陪伴，机械通气时无正常语言功能，导致沟通障碍，易产生焦虑、悲观情绪，因此护士应关心体贴、安慰患者，运用交流卡、写字板等积极与患者沟通，建立良好的护患关系，稳定患者情绪，鼓励患者树立治疗信心，听音乐、广播，在与患者交谈时注意运用肢体语言，如握住患者的手、轻拍患者的肩部等方式，主动亲近患者，让患者听听音乐、广播，缩短患者与护士之间的距离，使患者产生信任感、安全感，主动配合各种诊疗工作的进行。
2.6 加强基础护理
2.6.1 口腔护理 患者未从口腔进食，并长期使用抗生素，予2次/d 常规口腔护理外、每8 h 再予漱口1 次，采用笔者所在医院自制漱口液（复方甲硝唑溶液），监测口腔pH 值，未有霉菌感染发生。
2.6.2 会阴部护理 采用氯已定甲硝唑溶液每日会阴护理2 次，每次大便后再予会阴护理1 次，保持局部清洁干燥。尿管定时夹放，锻炼膀胱功能。每周检查尿常规，正确留取尿液标本，患者未有尿路感染发生。
2.6.3 皮肤护理 卧气垫床，每2 h 翻身拍背1 次，每日温水擦浴1 次，每日温水泡手及双足，促进血液循环，增进患者舒适度。
2.6.4 功能锻炼 患者长期卧床，防止发生废用综合征发生。翻身时肢体置于功能位，每班进行肢体被动运动一次，每日下午协助患者坐起。运用500 ml 软袋盐水，让患者握住抬起，锻炼时循序渐进，先让患者反复握紧松开，再从抬离床面到抬起到与身体平面呈90°，并能停留10~20 s，让患者主动参与锻炼，提高肢体活动耐力。
3 小结
食管癌术后并发气管食管瘘临床较少见，患者所在科室采用气管内导管替代气管套管的方法，恢复气道密闭性，保证机械通气顺利进行，由于瘘口与食管相通，胃内容物进入肺内，造成严重的肺部感染，氧合不能维持，导致机械通气时间长，给护理提出了更高的要求。本例患者在确保气管导管在位的情况下，控制肺部感染，加强气道护理，使患者平稳度过机械通气时期，为下一步治疗提供机会。
参考文献：
[1] 钱元诚.呼吸治疗的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，
[2] 王莉.气管切开后气管食管瘘的护理[J].护士进修杂志，2009，
[3] 赵雪颜，罗华，徐小彭，等.呼吸机相关肺炎控制方法的探讨[J].中华护理杂志，2005，40（7）：
[4] 李宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识[J].肠内与肠外营养，1998，
论文作者:潘婷
论文发表刊物:《健康世界》2019年13期
论文发表时间:2019/10/28
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