【摘要】 目的 探讨品管圈活动对降低CCU 危重患者护理记录单书写缺陷率的影响.方法 成立舒心圈,选定“降低CCU 危重患者护理记录单书写缺陷率”为活动主题,拟定活动计划并按步骤实施.结果 实施品管圈活动后,随机抽查的２００份危重患者护理记录单,书写缺陷率由活动前的５２．５０％降低至活动后的３５．００％,目标达成率９４．５９％,进步率３３．３３％;圈员８项能力提高.结论 品管圈活动可降低CCU 危重患者护理记录单书写缺陷率,提高护理记录书写质量.【关键词】 危重患者护理记录单;缺陷;品管圈【中图分类号】R４７２【文献标识码】B【文章编号】１００８－８８４９(２０１２)０８－０８９５－０２TheeffectofQCCactivitiestoreducethewritingdefectrateofcriticalpatientsnursingrecordinCoronaryCareUnit Zhaoling wuyanni lili wangxiaoying yanghaixia?【Abstract】objective ToinvestigatetheeffectofQCCactivitiestoreducethewritingdefectratesofcriticalpatientsnursingrecordinCoronaryCareUnit． Methods settingupthecircle,selected“reducethewritingdefectratesofcriticalpatientsnursingrecordinCoronaryCareUnit”asthethemeandproposedactiviＧtyplanandimplementedstepbystep．Result AftertheimplementationofQCC,checkedup２００criticalpatientsnursingrecordsbyrandom,writingdefectratefrom５２．５０％beforetheactivitydownto３５％aftertheactivity,thetargetreachingrateis９４．５９％,progressrateis３３．３３％;improvedthecirclememberabilitiesin８aspects．Conclusion theQCCactivitiescanreducethewritingdefectrateofcriticalpatientsnursingrecordinCoronaryCareUnit,improvethequalityofthewritin【gKeoyfwnuorrsdisn】grecord． criticalpatientsnursingrecord;defect;qualitycontrolcircle【中图分类号】R４７【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０７２９－０２
危重患者护理记录是病案的重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据.也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据[１].其书写质量是衡量护理质量的重要资料,反映危重患者护理整体质量、护士专业水平、专科能力和工作责任心.因此,如何提高危重患者护理记录单书写质量,使其更客观、完整、真实、准确,显得尤为重要.２０１４年３月~２０１４ 年９月,我科开展了以“降低CCU 危重患者护理记录单书写缺陷率”为主题的品管圈活动,满意效果.现报告如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 我院是一所综合性三级甲等医院,心血管内科CCU 设有床位１６张,护士２４名,均为女性;病区采用APN 排班,分４个责任组,护理记录单由责任护士书写,质控组长负责指导、审阅、修改,护士长督查. １．２ 品管圈活动方法
１．２．１ 成立品管圈小组 ２０１３年１２月医院派CCU 一名护士去台湾振兴医院心脏中心学习品管圈;２０１４年年初,护理部聘请专家对全院护士进行有关品管知识的专题培训两次.２０１４年３月,心内科CCU 护士在了解品管知识及方法的基础上采取自愿的原则,成立由１１名护士参加的品管圈,圈名为“舒心圈”. 推选圈长１名,由护士长担任辅导员.１１名圈员年龄２５－４３岁,平均年龄２９．８２岁,工龄５－２７年,平均８年;其中主管护师２名,护师３名,护士６名;学历水平,护理学硕士１名,护理本科７名,大专３名,并再次对圈员进行品管知识培训,明确每位圈员的工作职责.１．２．２ 主题选定 应用头脑风暴法,综合考虑上级政策、可行性、迫切性、圈能力等综合要素,最后确定以“降低CCU 危重患者护理记录单书写缺陷率”为本次品管圈活动的主题.
１．２．３ 拟定活动计划 通过圈员的讨论,圈长确定方案,拟定活动计划书并分配任务,本次品管圈活动实施时间为２０１４年３月－２０１４年９月.１．２．４ 现状调查 制定查检表,由心血管内科护理质量检查组成员依据我院护理部２０１１年１０月下发的护理质量标准(修订版)护理文件书写标准,抽取２０１４年１月－３月CCU 危重患者护理记录单２００份(包括出院及转科患者), 逐一检查并记录全部缺陷.统计发现２００份病例中出现缺陷的例次为１５０例次,其中存在的主要问题有:评估不全(包括入院评估缺项,无风险评估及评估与病情不符等)５０例次,缺陷发生率为２５．００％,不正规涂改(包括涂抹、刮擦、涂改等)４０例次,缺陷发生率为２０．００％,健康教育内容不全(包括无健康教育内容及健康教育内容不全面)１５例次,缺陷发生率为７．５０％.其他问题４５例次,缺陷发生率为２２．５％.根据８０/２０原则,得出影响CCU 危重患者护理记录单书写缺陷的最主要问题是评估不全占３３．３０％,不正规涂改占２６．７０％,健康教育内容不全占１０．００％.故本次品管圈活动改善重点是这三项缺陷.
１．２．５ 目标值设定 目标值:＝现况值－(现况值×改善重点百分比×圈能力)＝５２．５％－(５２．５％?７０％?５０％)＝３４％.其中评估不全率＝１６．２５％,不正规涂改率＝１３％,健康教育内容不全率＝４．８％.１．２．６ 要因分析 采用头脑风暴法,应用调查表,鱼骨图,关联图等品管工具对影响CCU 危重患者护理记录单书写缺陷率的原因进行分析,汇总原因如下:① 主观因素:护士法律意识淡薄,责任心不强;专科知识欠缺;主观臆断, 工作主动性差,随意应付;沟通能力差,与患者互动少;工作僵化,灵活性差,评估方法及内容掌握差等.②客观因素:患者病情重,年龄大,理解力差,影响健康教育效果;健康教育资料不完备,健康教育计划性不强,连贯性差,内容无交接;工作繁重等.③管理制度:培训不到位;床头交接班制度不严格;手写表格,部分设计不合理;质控不严格,检查不及时.反馈不到位;奖罚不力等.１．２．７ 拟定并实施整改措施 ①加强培训,提高护士法律意识及专科业务能力:邀请医疗事故鉴定委员会的专家,结合临床真实案例就有关护理记录方面的法律条文和医疗纠纷进行专题讲座和解读,提高护理人员的风险意识,强化自我保护意识,使规范的护理文书书写变为自觉的行为;修订专科培训计划, 对护士进行分层培训,重点设置专科危重患者病情观察及护理要点,危重患者护理记录单书写规范等课程,对新入CCU 的护士,专人带教,及时检查,出现问题,及时指出,查漏补缺,使其尽快掌握护理记录的书写规范及正确的修改方法;使每位护士都知道规范的护理文书书写要求,必须遵照科学性,真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则,禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改.要记录可靠、及时,病情描述确切、简要、重点突出、层次分明.②规范危重患者护理记录单书写内容及形式,优化流程:修改入院流程, 将风险评估纳入入院流程,新入院患者要求接诊护士按照评估表,逐项评估, 避免漏项,当班完成,责任到人;严格执行危重患者床头交接班制度,规范危重患者床头交接班内容和流程,重点内容书面交接,并将护理记录单书写情况加入交班内容;修订危重患者护理记录单,增加健康教育计划及执行评价;制作适合各种知识层次患者学习的健康教育资料及宣传册,开展多种形式的健康教育,并时时评价健康教育效果.③建立三级质控体系,加强护理记录质量的环节控制及终末控制:成立科室质控小组,制订质控方案,形成自控、互控、科控的三级质控体系.“自控”即书写者自我控制,主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正;“互控”是每班之间的相互监控;“科控”即科室质控护士对出科护理文书质量控制和终末检查,做到未经检查的文书不出科;严把书写质量关.护士长利用每日晨交接班时间,通过看(看危重患者护理记录单)、听(听责任护士汇报)、问(问病人)、查(查病人及病历)、改(指导修改缺陷)的程序,进行护理记录书写质量检查; 建立微信群,将每日检查出现多的问题在微信群公示,及时发现问题,及时反馈到个人.质控护士每月组织护理质量分析反馈会,奖优评差,并将检查结果与护士绩效挂钩,建立奖惩制度. １．３ 评价方法
１．３．１ 品管圈目标达成率及进步率 抽取开展品管圈活动后即２０１４年７－９ 月的CCU 危重患者护理记录单２００份(包括出院及转科患者),由心血管内科护理质量管理委员会质量检查组成员依据我院护理部２０１１年１０月下发的护理质量标准(修订版)护理文件书写标准,逐一检查并记录全部缺陷.计算进步率和目标达成率.目标达成率＝(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×１００％;进步率＝(改善后－改善前)/改善前×１００％.１．３．２ 无形成果－圈员综合能力评价 由圈员以自评和互评方式对活动前后解决问题的能力、责任心、沟通能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、配合度等八项核心能力评分,每项每人最高分５分,最低分１分,总分５０分. 得出活动成长值＝活动后平均值－活动前平均值,通过正负值来评价无形成果,正值说明能力提高,负值说明能力下降. １．４ 统计学方法 应用SPSS２０．０软件进行统计描述.
２ 结果
２．１ 有形成果CCU 危重患者护理记录单书写缺陷率由活动前的５２．５０％降低至活动后的３５．００％,目标达成率９４．５９％,进步率３３．３３％.(表１)
３ 讨论
３．１ 护理记录单的重要性及选题依据 随着社会的发展,人们的法律意识也日益增强.新的?医疗事故处罚条例?,一方面加大了对患者的保护,另一方面,也强化了医疗机构及医务人员的责任.医疗事故举证责任倒置的出台,医护记录在医疗纠纷处理中的重要作用更加凸显.它是处理医患关系、医护关系的重要证据.要求护理记录必须客观、真实、及时、完善,无疵可挑.而在实际工作中,由于部分护理工作者对病历书写认识不够,责任心不强,专业素质不高,加上管理环节薄弱及流程不严谨等原因,使其存在缺陷.那么加强护士对问题的认识程度、调动护士工作积极性、主动参与其中、提高记录单书写质量等问题就显得尤为重要.品管圈方法强调让员工自动、自发的参与活动,使自己享有更高的自主权、参与权、管理权.因此运用此方法,从临床护理工作中发现的具体问题出发,运用实际管理方法,从而达到降低护理记录单书写的缺陷率,提高护理质量的目的.
３．２ 开展品管圈活动降低了CCU 危重患者护理记录单书写缺陷率 安全是护理工作的主题,护理安全是护理质量的保证[２],改变管理模式、把握质量控制各个环节是提高护理质量的基础[３].品管圈是以全员参与的方式,持续不断地进行管理及改善自己的工作场所,提高护理质量的方法,从尊重人性出发,通过轻松愉快的管理方式,使员工自动、自发地参与管理活动,在工作中获得满足感与成就感[４].本研究运用品管圈的方法,圈员结合本科室实际情况选定目前急需解决的、严重影响科室护理质量的危重患者护理记录单书写问题,分析导致危重患者护理记录单书写缺陷的主要问题是评估不全、不正规涂改、健康教育不全面并进行要因分析,应用一系列品管工具制订出改善问题的主要措施并在实践过程中不断改进,优化工作流程,使护士主动参与到本科室危重患者护理病历质量控制中去.提高了护士对护理工作的积极性,增加了护士参与护理病历质量控制的责任感;另一方面,也使科室护士长从单一的个人护理病历质量管理过渡到科室护士全员参与监督管理,最终达到了提高危重患者护理记录质量的目的,使危重患者护理记录单缺陷率由活动前的５２．５０％降低至活动后的３５．００％,_______目标达成率９４．５９％,进步率３３．３３％. ３．３ 开展品管圈活动提高了护士的综合能力 品管圈强调全员参与理念,不批评、不否定任何一个人的创意,共同表决圈名、确定主题,分析原因,制定并执行整改措施,增强了圈员的自信心和主人翁意识,提高了工作士气[５].多种新颖的品质管理方法及品管工具的应用,极大的激发了护士的学习兴趣并提高了其解决问题的能力;其次,充分调动基层护理人员的积极性,让其共同参与管理,发挥其潜能.再次,通过运用此方法,加强了护理人员之间的交流,提高了组员间的凝聚力和团结精神,使工作氛围更加和谐、融洽.通过本次品管圈活动圈员解决问题的能力、责任心、沟通能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、配合度等八项核心能力均有不同程度的提高.
３．４ 危重患者护理记录单书写质量取决于护理队伍的整体素质[６].本次活动中,因为圈员学历水平、专科能力、工作年限等跨度较大,学习能力也层次不齐,对品管手法的掌握不好,分析问题不够深刻,创新性欠缺,执行力也不一致,工作中存在一定的被动性和片面性,不够积极灵活,导致活动效果下降. 总之,提高危重患者护理记录书写质量,护理管理者不仅要强化法律法规的学习和教育,还必须实施专科知识与护理记录的规范化培训,重点落实环节与终末质控,同时注重培养护士的质量意识、责任心和质控上的自我管理,结合绩效考评,调动护理人员主动性、自觉性和积极性,实现护理质量的持续改进. 参考文献[１] 王文英．护理病历规范化管理与病案管理的重要性[J]．中国病案,２００５,６ (１０):１６－１７． [２] 丁荆妮,李小林．品质圈管理在保障妇科化疗用药安全中的应用[J]．护理管理杂志,２０１３,１３(８):５９２－５９３． [３] 刘云,王丰瑞,郝瑾玮,等．加强医院护理环节质量管理的实践与体会[J]． 护理管理杂志,２０１０,１０(２):１１８－１１９． [４] 李旺军,王利香．“品管圈”活动在护士长夜查房中的应用与效果[J]．护理管理杂志,２００７,７(５):５５－５６． [５] 黄璐,熊永芳,朱立珍,等．开展品质圈活动提高NICU 护理卡书写质量[J]．护理学杂志,２０１１,２６(７):５５－５６． [６] 闫素芝,蒋建芳,许硕葵．４８４份死亡病案中危重患者护理记录单缺陷分析与对策[J]．中国病案,２０１３,１４(８):１０－１１．
论文作者:赵玲 武艳妮 李丽 王小英 杨海侠
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
标签：危重论文; 患者论文; 品管论文; 护士论文; 缺陷论文; 质量论文; 健康教育论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;